Metodika

Základom týchto odporúčaní sú diagnostické a terapeutické odporúčania publikované v rokoch 1995 a 1997, ktoré sú teraz spojené do jednej práce. Časti, kde sú k dispozícii nové informácie boli aktualizované, kým ostatné časti zostali nezmenené alebo opravy mali obmedzený rozsah.

Úroveň dôkazov

Odporúčania týkajúce sa liečby boli založené na stupni dostupných dôkazov.

Hlavné závery alebo odporúčania sú zvýraznené odrážkami.

· O epidemiológii srdcového zlyhania v Európe vieme veľa, ale jeho prejavy a etiológia sú heterogénne a menej poznatkov máme o rozdieloch medzi krajinami.

Odhady prevalencie symptomatického srdcového zlyhania v bežnej európskej populácii sa pohybujú od 0,4 % do 2 %. Prevalencia srdcového zlyhania sa rapídne zvyšuje s vekom (4), pričom priemerný vek populácie so srdcovým zlyhaním je 74 rokov. Na rastúcej prevalencii srdcového zlyhania sa sčasti podieľa nárast podielu populácie staršieho veku. Na rozdiel od iných bežných kardiovaskulárnych ochorení sa zdá, že od veku závislá mortalita, ktorej príčinou je srdcové zlyhanie, rastie.

Existuje veľa definícií chronického srdcového zlyhania, všetky však zdôrazňujú len vybrané črty tohto komplexného syndrómu. Žiadna z nich nie je úplne uspokojivá. Bežne používaná definícia znie: srdcové zlyhanie je patofyziologický stav, pri ktorom porucha kardiálnej funkcie zapríčiňuje neschopnosť srdca čerpať krv v  rozsahu zodpovedajúcom požiadavkám metabolizujúcich tkanív.

Srdcové zlyhanie je syndróm, pri ktorom by mal pacient mať: príznaky srdcového zlyhania, v typickom prípade dýchavicu alebo únavu, v pokoji alebo pri námahe, alebo opuchy členkov a objektívny dôkaz pokojovej kardiálnej dysfunkcie (tabuľka 1). Sama priaznivá klinická odpoveď na liečbu srdcového zlyhania nepostačuje na stanovenie diagnózy.

· Srdcové zlyhanie by nikdy nemalo byť konečnou diagnózou.

Vo všetkých prípadoch by sa mala starostlivo zhodnotiť etiológia srdcového zlyhania a prítomnosť exacerbujúcich faktorov alebo iných ochorení, ktoré môžu mať významný vplyv na liečbu. Rozsah, po ktorý by sa mali ďalšími vyšetreniami objasňovať príčiny srdcového zlyhania, bude závisieť od finančných možností, ako aj od pravdepodobnosti, že diagnóza ovplyvní ďalšiu liečbu.

· Príznaky a znaky sú dôležité, lebo zameriavajú pozornosť vyšetrujúceho na možnosť prítomnosti srdcového zlyhania. Klinické podozrenie na srdcové zlyhanie je potrebné potvrdiť objektívnejšími vyšetreniami, najmä zameranými na posúdenie kardiálnej funkcie (obrázok 1).

Dýchavica, edémy členkov a únava sú charakteristické príznaky a znaky srdcového zlyhania, ale ich interpretácia môže byť obťažná najmä u starších, obéznych pacientov a u žien.

· Medzi príznakmi a závažnosťou a medzi príznakmi a prognózou kardiálnej dysfunkcie je slabá korelácia.

Po diagnóze srdcového zlyhania by sa mali príznaky použiť na klasifikáciu závažnosti srdcového zlyhania a monitorovanie účinku liečby. Široko sa používa klasifikácia podľa Newyorskej srdcovej spoločnosti (New York Heart Association – NYHA) (tabuľka 2). Pacienti v I. triede podľa NYHA na to, aby splnili základnú definíciu srdcového zlyhania, mali by mať objektívny dôkaz kardiálnej dysfunkcie, príznaky srdcového zlyhania v anamnéze a mali by byť liečení pre srdcové zlyhanie.

Elektrokardiogram (EKG)

· Normálny EKG naznačuje, že diagnóza chronického srdcového zlyhania by sa mala starostlivo prehodnotiť.

Elektrokardiografické zmeny sú u pacientov so srdcovým zlyhaním časté. Negatívna prediktívna hodnota normálneho EKG na vylúčenie systolickej dysfunkcie ľavej komory presahuje 90 %. Záznamy EKG nie je potrebné opakovať bez zmien klinického stavu.

RTG hrudníka

· RTG hrudníka by mal byť súčasťou rutinnej vstupnej diagnostiky pri srdcovom zlyhaní.

Vysoká prediktívna hodnota RTG nálezov sa dosiahne len pri ich interpretácii v kontexte typických klinických nálezov a abnormálneho EKG. Vyšetrenie je užitočné pri detekcii dilatácie srdca a pľúcnej kongescie.

Hematológia a biochémia

· Ako súčasť rutinnej diagnostiky pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním sa odporúčajú nasledujúce laboratórne vyšetrenia: krvný obraz (hemoglobín, leukocyty, trombocyty), sérové elektrolyty, kreatinín, glukóza, hepatálne enzýmy a vyšetrenie moču. Treba zvážiť ďalšie testy, ako: CRP, TSH, sérovú kyselinu močovú a ureu. Pri akútnych exacerbáciách je dôležité vylúčiť akútny infarkt myokardu analýzou špecifických myokardiálnych enzýmov.

Echokardiografia

Keďže na diagnózu srdcového zlyhania je potrebný objektívny dôkaz kardiálnej dysfunkcie v pokoji, echokardiografia je dokonalou metódou jej dokumentovania.

Treba zvýšiť dostupnosť a používanie echokardiografie v diagnostike srdcového zlyhania. Transtorakálna Dopplerovská echokardiografia je rýchlou, bezpečnou a široko dostupnou metodikou. Umožňuje posúdenie rozmerov, hrúbky a geometrie stien srdcových oddielov, ukazovateľov regionálnej, globálnej, systolickej a diastolickej funkcie komôr. Najdôležitejším parametrom funkcie komôr na odlíšenie pacientov so systolickou kardiálnou dysfunkciou od pacientov so zachovanou systolickou funkciou ľavej komory je ejekčná frakcia. Echokardiografia tiež umožňuje rýchle a semikvantitatívne posúdenie funkcie chlopní, najmä mitrálnej, trikuspidálnej a aortálnej stenózy a insuficiencie, určenie stupňa mitrálnej insuficiencie. Stupeň sekundárnej trikuspidálnej insuficiencie umožňuje odhad tlakov v pľúcnici.

Reprodukovateľnosť merania ejekčnej frakcie medzi hodnotiacimi lekármi je nízka aj pri použití rovnakých techník. Zachovaná systolická funkcia ľavej komory však väčšinou znamená pokojovú základnú ejekčnú frakciu ľavej komory > 40 – 45 % a normálne, alebo v neprítomnosti významnej chlopňovej insuficiencie len mierne zvýšené objemy komôr.

Dopplerovské merania môžu poskytnúť dodatočné informácie o charakteristikách plnenia srdca.

Európska pracovná skupina pre diastolické srdcové zlyhanie navrhla podrobné diagnostické kritériá pre srdcové zlyhanie s diastolickou dysfunkciou (a zachovanou systolickou funkciou).

Transezofageálna echokardiografia sa neodporúča rutinne a indikuje sa len u pacientov s nedostatočnými zobrazovacími pomermi, pri komplikovaných chlopňových chybách, suspektnej dysfunkcii mechanickej mitrálnej chlopňovej protézy, alebo ak je potrebné vylúčiť trombus v ušku predsiene.

Opakovanú echokardiografiu možno odporúčať len pri sledovaní pacientov so srdcovým zlyhaním pri významnej zmene klinického stavu, ktorá naznačuje výrazné zlepšenie alebo zhoršenie kardiálnej funkcie.

Ďalšie neinvazívne vyšetrenia

Medzi ďalšie neinvazívne zobrazovacie metódy pre pacientov, u ktorých pokojová echokardiografia neposkytla dostatok informácií a u pacientov s koronárnou aterosklerotickou chorobou s ťažkým alebo refraktérnym srdcovým zlyhaním, patria:

Rádionuklidová angiografia (RNA) poskytuje dostatočne presné meranie ejekčnej frakcie ľavej, a do menšej miery aj pravej komory a srdcových objemov. Možno tiež analyzovať dynamiku plnenia ľavej komory. Žiadne z týchto meraní nie je spoľahlivé v prítomnosti fibrilácie predsiení. Planárnu scintigrafiu alebo jednofotónovú emisnú počítačovú tomografiu (single photon emission computed tomography – SPECT) možno vykonať v pokoji alebo pri záťaži s použitím infúzie rôznych zlúčenín, napr. tálium 201 alebo 99m technécium – sestamibi.

Funkčné vyšetrenie pľúc

· Funkčné vyšetrenie pľúc má pri diagnostike chronického srdcového zlyhania nízku hodnotu. Je však užitočné na vylúčenie respiračných príčin dýchavice.

Záťažové vyšetrenie

· Záťažové vyšetrenie má v klinickej praxi pri diagnostike srdcového zlyhania obmedzenú hodnotu. Normálny záťažový test však u pacienta bez terapie srdcového zlyhania vylučuje srdcové zlyhanie ako diagnózu. Hlavnou oblasťou použitia záťažového vyšetrenia pri chronickom srdcovom zlyhaní je posúdenie funkčného stavu, liečby a prognostická stratifikácia.

Pracovná skupina pre kardiálnu rehabilitáciu a záťažovú fyziológiu a Pracovná skupina pre srdcové zlyhanie Európskej kardiologickej spoločnosti nedávno vydali odporúčania pre záťažové vyšetrenie u pacientov so srdcovým zlyhaním.

Invazívne vyšetrenia

· Invazívne vyšetrenia sa všeobecne používajú na stanovenie prítomnosti chronického srdcového zlyhania, ale môžu byť dôležité aj pri objasňovaní jeho príčiny alebo pri získavaní informácií o prognóze.

V rôznych situáciách môžu pomôcť tri diagnostické metódy: koronárna angiografia, hemodynamický monitoring a endomyokardiálna biopsia. Žiadna z nich nie je indikovaná ako rutinná procedúra.

Natriuretické peptidy

· Plazmatické koncentrácie určitých natriuretických peptidov môžu byť užitočné pri diagnostickom procese najmä u neliečených pacientov.

Viaceré klinické a epidemiologické štúdie zistili súvislosť medzi znížením kardiálnej funkcie, spravidla ľavej komory, a zvýšením plazmatickej koncentrácie natriuretických peptidov, čo zvyšuje nádej, že budeme mať k dispozícii krvný test na diagnózu srdcového zlyhania.Tieto peptidy môžu byť klinicky najužitočnejšie ako vylučovací test srdcového zlyhania pre veľmi vysoké negatívne prediktívne hodnoty. Pacienti so suspektným srdcovým zlyhaním, najmä v primárnej sfére, sa môžu vyberať na ďalšie vyšetrenie echokardiografiou alebo iným vyšetrením kardiálnej funkcie na základe zvýšených plazmatických hladín natriuretických peptidov. U tých, ktorí majú normálnu koncentráciu, by sa mali zvážiť iné príčiny dýchavice a ostatných príznakov.

Vysoké hladiny natriuretických peptidov identifikujú pacientov s najvyšším rizikom budúcich závažných kardiovaskulárnych príhod vrátane smrti (80 – 82). Jestvujú tiež dôkazy, že úprava terapie srdcového zlyhania s cieľom redukcie hladín natriuretických peptidov u jednotlivých pacientov môže zlepšiť jej výsledky (83).

Ďalšie neuroendokrinné vyšetrenia

· Ostatné testy neuroendokrinnej aktivácie sa neodporúčajú na diagnostické ani prognostické účely u jednotlivých pacientov.

Holterovská elektrokardiografia

· Konvenčný Holterovský monitoring nemá v diagnostike chronického srdcového zlyhania žiadnu hodnotu, hoci môže detegovať a kvantifikovať charakter, frekvenciu a trvanie atriálnych a ventrikulárnych arytmií, ktoré môžu zapríčiniť alebo exacerbovať príznaky srdcového zlyhania. Ambulantný EKG monitoring by sa mal obmedziť len na pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním a symptomatickými arytmiami.

Požiadavky na diagnostiku srdcového zlyhania v klinickej praxi

Aby sme splnili definíciu srdcového zlyhania, musia byť prítomné príznaky srdcového zlyhania a objektívny dôkaz kardiálnej dysfunkcie (tabuľka 1). Posúdenie kardiálnej funkcie len klinickými kritériami je nedostatočné. Kardiálna dysfunkcia by sa mala posúdiť objektívne. Echokardiografia je najefektívnejším nástrojom v širokej klinickej praxi. Diagnóza srdcového zlyhania si tiež vyžaduje prítomnosť zodpovedajúcich príznakov a/alebo znakov a nedá sa stanoviť iba jedným laboratórnym vyšetrením. Treba vylúčiť iné stavy, ktoré môžu napodobňovať príznaky a znaky srdcového zlyhania (tabuľka 4). Prístup k diagnostike srdcového zlyhania u symptomatických pacientov je zobrazený na obrázku 2 a mal by sa vykonávať rutinne u pacientov so suspektným srdcovým zlyhaním na stanovenie diagnózy. Ďalšie vyšetrenia (tabuľka 5) by sa mali realizovať alebo zopakovať v prípade pretrvávania pochybností o diagnóze alebo ak klinické príznaky naznačujú reverzibilnú príčinu srdcového zlyhania. Obrázok 1 zobrazuje zjednodušený plán hodnotenia pacienta so symptómami srdcového zlyhania. Tabuľka 6 poskytuje náčrt manažmentu pacienta, ktorý spája diagnostickú a terapeutickú časť odporúčaní.

V prístupe k liečbe srdcového zlyhania v Európe sú prítomné regionálne rozdiely. Tieto odlišnosti možno pripísať rozdielom v etiológii a finančných možnostiach zdravotníctva. Navyše, prijatie a osvojenie si terapie, ktorej účinnosť dokázali veľké kontrolované štúdie, lekári, ktorí sa starajú o pacientov so srdcovým zlyhaním, je pomalé. Kontinuálne vzdelávanie je preto jednoznačne potrebné.

(Úroveň dôkazov C pre všetky odporúčania a opatrenia, ak nie je uvedené inak.)

Pacientom sa odporúča, aby sa pravidelne vážili (raz denne, dvakrát do týždňa) a aby v prípade neočakávaného hmotnostného prírastku viac ako 2 kg za tri dni vyhľadali lekára, ktorý primerane upraví dávku diuretík.

Tekutiny. Príjem tekutín sa musí zredukovať u pacientov s ťažkým zlyhaním srdca, s alebo bez hyponatriémie. Presná hodnota reštrikcie tekutín zostáva nejasná. V praxi sa odporúča príjem 1, 5 – 2 l/d.

Obezita

K liečbe chronického srdcového zlyhania by mala patriť redukcia hmotnosti u pacientov s nadváhou a u obéznych pacientov.

Úbytok tukovej a netukovej telesnej hmoty, ktorý sprevádza stratu hmotnosti, sa nazýva srdcová kachexia. Srdcová kachexia je dôležitým prediktívnym faktorom prežívania.

Cieľom liečby je dosiahnuť nárast needémovej hmotnosti, najmä nárastom svalovej hmoty vplyvom fyzickej aktivity. V prípade, keď bol úbytok hmotnosti spôsobený nedostatočným príjmom potravy pre nauzeu alebo dýchavicu, odporúča sa častejšia konzumácia menších porcií jedál.

Pacientovi treba vysvetliť všetky žiaduce aj nežiaduce účinky liekov. Tak isto je potrebné poskytnúť nasledujúce informácie: o krátkej a dlhodobej stratégii liečby.

1 Nesteroidné antireumatiká

2 Antiarytmiká I. triedy

3 Blokátory kalciových kanálov (verapamil, diltiazem, dihydropyridínové deriváty prvej generácie)

4 Tricyklické antidepresíva

5 Kortikosteroidy

6 Lítium

Oddych, cvičenie a telesný tréning

Nedávno Európska kardiologická spoločnosť publikovala štandardizované odporúčania pre telesný tréning pacientov so zlyhaním srdca.

Pri telesnom tréningu by sa malo stupňovať najprv trvanie, potom frekvencia a nakoniec intenzita. Detaily sú uvedené v tabuľke 10.

· ACE inhibítory sa odporúčajú ako liečba prvej línie pacientov so zníženou systolickou funkciou ľavej komory vyjadrenou subnormálnou ejekčnou frakciou, t. j. < 40 – 45 % (úroveň dôkazov A).

· ACE inhibítory by sa mali titrovať do dávok, ktorých účinnosť sa preukázala vo veľkých kontrolovaných štúdiách srdcového zlyhania (úroveň dôkazov A), nemali by sa titrovať len na základe symptomatického zlepšenia (úroveň dôkazov C).

U pacientov so stredným a ťažkým srdcovým zlyhaním a systolickou dysfunkciou ľavej komory ACE inhibítory signifikantne zlepšujú prežívanie, príznaky a znižujú počet hospitalizácií. V prípade, že nie je prítomná retencia tekutín, ACE inhibítory by sa mali ordinovať ako prvé, v prípade retencie tekutín spolu s diuretikami (úroveň dôkazu B).

Absolútny benefit je najväčší u pacientov s najťažším srdcovým zlyhaním.

Medzi dôležité nežiaduce účinky spojené s ACE inhibítormi patria hypotenzia, synkopa, renálna insuficiencia, hyperkaliémia a angioedém. Hoci kašeľ môže byť často spôsobený srdcovým zlyhaním alebo sprievodnými ochoreniami, napr. respiračnými, suchý kašeľ je vedľajší účinok ACE inhibítorov. Ťažký kašeľ môže byť príčinou prerušenia liečby ACE inhibítorom. V tejto situácii sa ako náhrada ACE inhibítorov odporúčajú blokátory angiotenzínových receptorov, alebo pri ich kontraindikácii kombinácia vysokodávkovaných nitrátov a hydralazínu.

U normotenzných pacientov sú zmeny v systolickom, diastolickom krvnom tlaku a vzostup kreatinínu zvyčajne malé. Mierna renálna insuficiencia a relatívne nízky krvný tlak (sérový kreatinín do 250 mmol/l a systolický krvný tlak do 90 mmHg) nie sú kontraindikáciou liečby ACE inhibítorom. Riziko hypotenzie a renálnej insuficiencie sa zvyšuje u pacientov s ťažkým srdcovým zlyhaním, liečených vysokými dávkami diuretík, starších a pacientov s renálnou insuficienciou alebo hyponatriémiou. Mierna hyperkaliémia nie je kontraindikáciou liečby ACE inhibítormi, ich podávanie je kontraindikované od sérovej hladiny draslíka > 5,5 mmol/l.

Absolútnou kontraindikáciou na začatie liečby ACE inhibítormi je bilaterálna stenóza renálnej artérie a vznik angioedému pri predchádzajúcej liečbe ACE inhibítormi.

Efekt ACE inhibítorov na srdcové zlyhanie sa dosiahol s cieľovými dávkami, ktoré sú zvyčajne vyššie ako dávky používané v klinickej praxi. Rozsah cieľových udržiavacích dávok ACE inhibítorov, ktoré sa v rôznych štúdiách ukázali ako efektívne, uvádza tabuľka 11.

Odporúčané začiatočné a udržiavacie dávky ACE inhibítorov, ktoré boli schválené pre liečbu srdcového zlyhania v Európe, sú v tabuľke 12.

Pravidelné sledovanie renálnych funkcií sa odporúča: (1) pred, jeden až dva týždne po každom zvýšení dávky, po troch mesiacoch a v šesťmesačných intervaloch; (2) pri zmene liečby, ktorá môže ovplyvniť funkciu obličiek; (3) u pacientov s renálnou insuficienciou alebo poruchami elektrolytov v minulosti alebo súčasnosti by sa mali robiť častejšie merania.

Treba venovať starostlivú pozornosť pacientom s nízkym systolickým krvným tlakom alebo so sérovým kreatinínom nad 250 mmol/l. Terapia u pacientov so systolickým tlakom pod 100 mmHg by sa mala začínať pod dohľadom špecialistu. Nízky krvný tlak (< 90 mmHg) počas liečby ACE inhibítorom je akceptovateľný, ak je pacient asymptomatický.

Diuretiká

· Diuretiká by sa mali, ak je to možné, vždy podávať v kombinácii s ACE inhibítormi (úroveň dôkazov C).

Odporúčania a hlavné nežiaduce účinky sú načrtnuté v tabuľkách 14 a 15.

· Substitúcia kália je v tejto situácii menej efektívna (úroveň dôkazov B).

Betablokátory

· Betablokátory sa odporúčajú pre liečbu všetkých pacientov so stabilným miernym, stredným aj ťažkým srdcovým zlyhaním, spôsobeným ischemickou aj neischemickou kardiomyopatiou so zníženou ejekčnou frakciou ľavej komory v NYHA triede II – IV spolu so štandardnou liečbou vrátane diuretík a ACE inhibítorov, pokiaľ nie sú kontraindikované (úroveň dôkazov A).

· U pacientov so systolickou dysfunkciou ľavej komory s alebo bez symptomatického srdcového zlyhania po akútnom infarkte myokardu sa odporúča dlhodobá liečba betablokátormi popri liečbe ACE inhibítormi na zníženie mortality (úroveň dôkazov B).

V súčasnosti pri liečbe srdcového zlyhania možno odporúčať len bisoprolol, karvedilol a metoprolol.

Antagonista aldosterónových receptorov –spironolaktón

· Liečba aldosterónovým antagonistom sa odporúča pri pokročilom srdcovom zlyhaní (NYHA III – IV), popri liečbe ACE inhibítormi a diuretikami, na zlepšenie prežívania a morbidity (úroveň dôkazov B).

Hoci spironolaktón bol vyvinutý ako diuretikum (pri vyšších dávkach), vieme, že aldosterón, podporuje fibrózu ciev a myokardu, depléciu kália a magnézia, aktiváciu sympatika, inhibíciu parasympatika a dysfunkciu baroreceptorov. ACE inhibítory nedostatočne potláčajú hladiny cirkulujúceho aldosterónu.

Mortalitná štúdia RALES ukázala, že nízke dávky spironolaktónu (12,5 – 50 mg) súčasne s ACE inhibítorom a slučkovým diuretikom výrazne a progresívne zlepšovali prežívanie pacientov s pokročilým (NYHA III alebo IV) srdcovým zlyhaním, bez ohľadu na etiológiu. Predpokladá sa, že spironolaktón v týchto dávkach nemá významné diuretické účinky. To, či by antagonista aldosterónu mohol byť užitočný u pacientov so srdcovým zlyhaním v II. funkčnej triede alebo s asymptomatickou dysfunkciou ľavej komory, je potrebné ešte upresniť. Podávanie a dávkovanie spironolaktónu je v tabuľke 18.

Antagonisty receptorov pre angiotenzín II

· Liečbu antagonistami receptorov pre angiotenzín II (angiotensin II receptor blockers – ARB) treba zvážiť u pacientov, ktorí netolerujú ACE inhibítory ako symptomatickú liečbu (úroveň dôkazov C).

· Nie je dokázané, či sú ARB rovnako efektívne v redukcii mortality ako ACE inhibítory (úroveň dôkazov B).

· V kombinácii s ACE inhibítormi môžu ARB zlepšiť príznaky srdcového zlyhania a znížiť počet hospitalizácií pre progresiu srdcového zlyhania (úroveň dôkazov B).

Srdcové glykozidy

· Srdcové glykozidy sú indikované pri fibrilácii predsiení a pri každom stupni symptomatického srdcového zlyhania, bez ohľadu na to, čo je príčinou dysfunkcie ľavej komory, na spomalenie komorovej frekvencie, čím sa zlepší funkcia komory a symptomatológia (úroveň dôkazov B).

· Kombinácia digoxínu a betablokátorov sa zdá byť lepšou ako každý z týchto liekov osobitne (úroveň dôkazov C).

V sínusovom rytme sa digoxín odporúča na zlepšenie klinického stavu pacientov s pretrvávajúcimi príznakmi srdcového zlyhania v dôsledku systolickej dysfunkcie ľavej komory napriek liečbe ACE inhibítormi a diuretikami (úroveň dôkazov B).

Kontraindikácie: bradykardia, AV blokáda II. a III. stupňa, sick sinus syndróm, syndróm karotického sínu, Wolffov-Parkinsonov-Whiteov syndróm, hypertrofická obštrukčná kardiomyopatia, hypokaliémia a hyperkalciémia.

Vazodilatanciá pri chronickom srdcovom zlyhaní

· Vazodilatanciá nemajú pri liečbe srdcového zlyhania žiadnu špecifickú úlohu (úroveň dôkazov A), hoci sa môžu použiť ako doplnková liečba angíny pektoris alebo súčasnej hypertenzie (úroveň dôkazov C).

· V prípade intolerancie ACE inhibítorov treba uprednostniť ARB pred kombináciou hydralazín – nitráty (úroveň dôkazov A).

Novšie blokátory kalciových kanálov (felodipín, amlodipín), popri základnej terapii, vrátane ACE inhibítorov, neprinášajú lepší efekt na prežívanie oproti placebu (úroveň dôkazov A).

Keďže dlhodobé údaje o bezpečnosti felodipínu a amlodipínu naznačujú, že majú neutrálny efekt na prežívanie, môžu sa zvážiť ako prídavná terapia súčasnej arteriálnej hypertenzie alebo angíny pektoris.

Pozitívne inotropná terapia

· Inotropné lieky sa bežne používajú na zmiernenie ťažkých epizód srdcového zlyhania alebo preklenutie obdobia po transplantáciu srdca pri terminálnom srdcovom zlyhaní (úroveň dôkazov C). Pri ich použití sa však môžu vyskytnúť komplikácie a nie je úplne jasné, aký majú efekt na prognózu.

· Opakovaná alebo dlhodobá liečba perorálnymi inotropnými liekmi zvyšuje mortalitu (úroveň dôkazov A).

· V súčasnosti nie je dostatok údajov na to, aby sa mohli dopaminergné látky odporučiť na liečbu chronického srdcového zlyhania.

V štúdiách s perorálnou liečbou milrinón, enoximón, vesnarinón a amrinón bez výnimky zvyšovali výskyt arytmií a mortalitu.

Pri akútnom zhoršení srdcového zlyhania sa pri krátkodobom podávaní levosimendan, nové inotropikum s kalcium-senzitizujúcimi vlastnosťami, zdá byť bezpečnejší ako dobutamín. Pri akútnom srdcovom zlyhaní po infarkte myokardu levosimendan počas prvých 72 hodín zlepšoval aj symptómy a na polovicu znížil mortalitu, pričom sa tento rozdiel v mortalite udržal počas nasledujúcich šesť mesiacov. Tento efekt na mortalitu si však vyžaduje ďalšie potvrdenie v metodicky presných štúdiách.

Intravenózny dopamín sa používa na krátkodobú korekciu porúch hemodynamiky pri ťažkých epizódach zhoršenia srdcového zlyhania.

Vzhľadom na nedostatok jednoznačných dôkazov, bolo nevhodné dávať odporúčania pre chronickú protidoštičkovú alebo antikoagulačnú terapiu u pacientov so srdcovým zlyhaním v sínusovom rytme.

Nízkomolekulové heparíny by sa mali používať profylakticky u pacientov pripútaných na lôžko s ťažkým srdcovým zlyhaním (úroveň dôkazov C).

Antiarytmiká

· Všeobecne neexistuje indikácia použitia antiarytmík pri srdcovom zlyhaní (úroveň dôkazov C).

Medzi indikácie terapie antiarytmikami u jednotlivých pacientov patrí fibrilácia predsiení (zriedkavo flutter), nepretrvávajúca alebo pretrvávajúca komorová tachykardia.

Veľké štúdie dokázali, že profylaktické podávanie amiodarónu u pacientov s  nepretrvávajúcimi asymptomatickými komorovými arytmiami a srdcovým zlyhaním nemá vplyv na celkovú mortalitu. Rutinné podávanie amiodarónu u pacientov so srdcovým zlyhaním nie je odôvodnené (úroveň dôkazov B). Dofetilid, nové antiarytmikum III. triedy, je bezpečný u pacientov so srdcovým zlyhaním, pričom nebol zaznamenaný nijaký vplyv na celkovú mortalitu (úroveň dôkazov B).

· Chirurgická liečba by sa mala zamerať na etiológiu a mechanizmus vzniku ochorenia. Popri revaskularizácii je dôležité zamerať sa na pacientov s významnou chlopňovou chybou pred tým, než sa u nich vyvinie závažná dysfunkcia ľavej komory.

Kardiomyoplastiku nemožno považovať za použiteľnú alternatívu transplantácie srdca (úroveň dôkazov C).

Batistovu operáciu nemožno považovať za alternatívu transplantácie srdca (úroveň dôkazov C).

Resynchronizačná liečba s použitím biventrikulárnej stimulácie môže zlepšiť symptomatológiu a submaximálnu záťažovú kapacitu (úroveň dôkazov B), ale jej efekt na mortalitu a morbiditu zatiaľ nie je známy.

Antiarytmické zariadenia a chirurgia

Implantabilné kardiovertery – defibrilátory (ICD)

· Úloha ICD pri chronickom srdcovom zlyhaní zatiaľ nie je konkrétne definovaná (úroveň dôkazov C). Dostupné údaje z kontrolovaných štúdií neskúmali špecifické účinky ICD u pacientov so srdcovým zlyhaním.

Terapia ICD zlepšuje prežívanie u pacientov, ktorí prežili zastavenie srdca, alebo majú pretrvávajúcu komorovú tachykardiu, zle tolerovanú alebo spojenú so znížením funkcie ľavej komory (úroveň dôkazov A).

Transplantácia srdca, komorové podporné systémy a umelé srdce

Pacient musí byť ochotný a schopný podrobiť sa intenzívnej liečbe a emočne stabilný, aby mohol vydržať mnoho zdrojov neistoty, ktoré sa pravdepodobne vyskytnú pred aj po transplantácii. Kontraindikácie transplantácie srdca sú uvedené v tabuľke 20.

Ultrafiltrácia

(ako odporúčania z roku 1997)

Asymptomatická systolická dysfunkcia ľavej komory

Všeobecne, čím nižšia je ejekčná frakcia, tým vyššie je riziko vývoja srdcového zlyhania. Liečba ACE inhibítorom sa odporúča u pacientov so zníženou systolickou funkciou vyjadrenou podstatnou redukciou ejekčnej frakcie ľavej komory. U pacientov s asymptomatickou dysfunkciou ľavej komory po akútnom infarkte myokardu je potrebné pridať betablokátor.

Symptomatická systolická dysfunkcia ľavej komory –- srdcové zlyhanie v II triede NYHA (obrázok 2)

Bez príznakov retencie tekutín: ACE inhibítor, titrovať na cieľovú dávku používanú vo veľkých kontrolovaných štúdiách (tabuľka 11). Pridať betablokátor a titrovať na cieľovú dávku používanú vo veľkých kontrolovaných štúdiách (tabuľka 17).

Ak pacient ostáva symptomatický:

· Zvážiť alternatívne diagnózy.

· Pri podozrení na ischémiu zvážiť pred pridaním diuretika nitráty alebo revaskularizáciu.

· Ak je to možné, zvážiť potenciálny benefit iných chirurgických výkonov, ako aneuryzmektómie, chlopňovej chirurgie.

· Pridať diuretikum.

S príznakmi retencie tekutín: Diuretiká v kombinácii s ACE inhibítorom a betablokátorom.

Najprv by sa mali podávať ACE inhibítory s diuretikami. Po zlepšení symptómov, t. j. keď ustúpia príznaky retencie tekutín, snažiť sa zredukovať dávku diuretika, ale optimálna dávka ACE inhibítora by mala zostať zachovaná. Aby sa predišlo hyperkaliémii, treba pred pridaním ACE inhibítora vynechať všetky kálium šetriace diuretiká. Kálium šetriace diuretiká možno pridať pri hypokaliémii. Pridať betablokátor a titrovať na cieľové dávky používané vo veľkých kontrolovaných štúdiách (tabuľka 17). Pacienti v sínusovom rytme na srdcových glykozidoch, ktorí sa zlepšili z ťažkého na ľahké srdcové zlyhanie, by mali pokračovať v terapii srdcovými glykozidmi. V prípade intolerancie ACE inhibítorov alebo betablokátorov, zvážiť pridanie ARB k ostatným liekom. Treba sa vyhnúť pridaniu ARB ku kombinácii ACE inhibítora a betablokátora.

Progredujúce srdcové zlyhanie

Najčastejšie príčiny zhoršenia srdcového zlyhania sú uvedené v tabuľke 22. Pacienti v III. triede NYHA, ktorí sa zlepšili zo IV. triedy, by mali dostať nízku dávku spironolaktónu (12,5 – 50 mg denne). Často sa pridávajú srdcové glykozidy. Možno zvýšiť dávku slučkových diuretík. Často sú užitočné kombinácie diuretík (slučkového diuretika s tiazidom). Zvážiť transplantáciu srdca alebo opätovne zvážiť, či možno očakávať nejaký prínos od koronárnej revaskularizácie, aneuryzmektómie alebo chlopňovej chirurgie.

Terminálne srdcové zlyhanie (pacienti, ktorí zostávajú v IV. triede NYHA napriek optimálnej liečbe a správnej diagnóze) (obrázok 2)

U pacientov je potrebné (opätovne) zvážiť transplantáciu srdca. Popri už opísanej farmakoterapii možno použiť intermitentnú inotropnú podporu (intravenózne sympatomimetiká, dopamínergných agonistov a/alebo inhibítory fosfodiesterázy), ale vždy ich treba považovať za dočasné preklenutie k ďalšej liečbe, z ktorej bude pacient profitovať.

U pacientov na čakacej listine na transplantáciu môže byť niekedy potrebná podpora cirkulácie intraaortálnou balónovou kontrapulzáciou, alebo komorovými podpornými systémami, hemofiltráciou alebo dialýzou. Tieto by sa mali používať len v rámci strategického plánu dlhodobého manažmentu pacienta.

U terminálnych pacientov je potrebné vždy zvážiť paliatívnu liečbu, vrátane použitia opiátov na zmiernenie symptómov.

Manažment srdcového zlyhania v dôsledku diastolickej dysfunkcie

Dôkazov z klinických alebo observačných štúdií o tom, ako liečiť diastolickú dysfunkciu, je stále málo.

Medzi príčiny diastolického srdcového zlyhania patria: ischémia myokardu, hypertenzia, hypertrofia myokardu a konstrikcia myokardu alebo perikardu. Tieto je potrebné identifikovať a primerane liečiť. Nevyhnutne treba identifikovať a korigovať spúšťacie faktory, najmä treba predchádzať tachyarytmiám a obnoviť sínusový rytmus vždy, keď je to možné.

2. Kalciové blokátory typu verapamilu možno použiť na ten istý účel. Niektoré štúdie s verapamilom dokázali funkčné zlepšenie u pacientov s hypertrofickou kardiomyopatiou.

3. ACE inhibítory môžu priamo zlepšiť relaxáciu a distenzibilitu srdca, môžu tiež mať dlhodobý efekt cez regresiu hypertrofie a redukciu hypertenzie.

4. Diuretiká môžu byť nevyhnutné pri epizódach objemového preťaženia, ale treba ich používať opatrne, aby sa nadmerne neznížil preload a tým nezredukoval tepový objem a srdcový výdaj.

Všeobecne zostáva liečba tohto stavu zložitá a často neuspokojujúca. Jedným z hlavných problémov je to, že čistá diastolická dysfunkcia je zriedkavá a často sa vyskytuje spolu s istým stupňom systolickej dysfunkcie.

Srdcové zlyhanie u starších ľudí

Terapeutický prístup k systolickej dysfunkcii u starších pacientov by mal byť z hľadiska výberu liekov principiálne rovnaký ako u mladších pacientov so srdcovým zlyhaním. V dôsledku zmenených farmakokinetických a farmakodynamických vlastností kardiovaskulárnych liekov u starších ľudí by sa mala liečba aplikovať opatrnejšie. Niekedy je potrebné redukovať dávkovanie.

Kálium šetriace diuretiká, ako amilorid a triamteren, majú spomalenú elimináciu.

Terapia betablokátormi by sa však mala začínať nízkymi dávkami a s dlhými titračnými obdobiami.

Srdcové glykozidy

Starší pacienti sú citlivejší na nepriaznivé účinky digoxínu. Tento glykozid sa eliminuje najmä v aktívnej forme obličkami, a preto sa polčasy u pacientov nad 70 rokov zvyšujú dvoj- až trojnásobne.

Arytmie

· V prístupe k arytmiám je základom rozpoznať a korigovať spúšťajúce faktory, zlepšiť kardiálnu funkciu a znížiť neuroendokrinnú aktiváciu betablokátormi, ACE inhibítormi a možno antagonistami aldosterónových receptorov (úroveň dôkazov C).

Indikácie terapie ICD u pacientov so srdcovým zlyhaním sú obmedzené na pacientov so život ohrozujúcimi komorovými arytmiami, t. j. fibriláciou komôr alebo pretrvávajúcou komorovou tachykardiou a u vybraných pacientov po infarkte myokardu s vysokým rizikom náhlej smrti (úroveň dôkazov B).

U pacientov s fibriláciou predsiení a srdcovým zlyhaním alebo/a zníženou funkciou ľavej komory by sa terapia antiarytmikami mala obmedziť na amiodarón (úroveň dôkazov C) a, ak je dostupný, dofetilid (úroveň dôkazov B). U pacientov s chronickou fibriláciou predsiení a srdcovým zlyhaním by sa vždy, ak nie je kontraindikovaná, mala zvážiť antikoagulácia warfarínom (úroveň dôkazov C).

Pri permanentnej fibrilácii predsiení (bez pokusu alebo po neúspešnom pokuse o kardioverziu) je prioritou kontrola srdcovej frekvencie. U asymptomatických pacientov možno zvážiť podanie betablokátorov, digitalisových glykozidov, alebo ich kombinácie. U symptomatických pacientov sú digitalisové glykozidy prvou voľbou (úroveň dôkazov C). Ak sa digoxín, alebo warfarín používajú v kombinácii s amiodarónom, môže byť potrebná úprava ich dávkovania.

1. Optimalizovať existujúcu terapiu, napr. betablokátory.

2. Zvážiť koronárnu revaskularizáciu.

3. Pridať depotné nitráty.

4. Pri neúspechu: pridať dihydropyridínové deriváty druhej generácie.

Pri hypertenzii:

1. Optimalizovať dávkovanie ACE inhibítorov, betablokátorov a diuretík.

2. Pridať spironolaktón a ARB.

3. Pri neúspechu: vyskúšať dihydropyridínové deriváty druhej generácie.

Hoci možno dosiahnuť základnú zhodu o obsahu starostlivosti potrebnej pre pacientov so srdcovým zlyhaním (napr. všetci pacienti by mali dostať správne poradenstvo), táto starostlivosť by sa mala úplne prispôsobiť potrebám pacientov a finančným možnostiam.

V závislosti od zdravotného systému každej krajiny je dôležité určiť, ktorý poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je najvhodnejší na to, aby sa zúčastňoval na rôznych zložkách tejto starostlivosti. Sestry majú v týchto inovatívnych formách starostlivosti dôležitú úlohu.