názov

Telmisartan pri liečbe arteriálnej hypertenzie
Ján Murín, Ladislav Koller* a spolupracovníci**
Bratislava, Slovenská republika

Z I. internej kliniky LF UK a FN, Bratislava a *GlaxoSmithKline, Bratislava a **pozri apendix 1
**Apendix 1 Vyšetrujúci lekári a pracoviská:
Prof. MUDr. Igor Riečanský, CSc., MUDr. Marta Grožajová, Kardiologická klinika, SÚSCH, Bratislava; Prof. MUDr. Milan Pavlovič, CSc., MUDr. Viera Smetanová, PhD., I. interná klinika FNsP akad. L. Dérera, Bratislava; MUDr. Tatiana Bézayová, PhD., I. interná klinika FN LFUK, Mickiewiczova, Bratislava; MUDr. Viera Kosmalová, II. interná klinika FN LFUK, Mickiewiczova, Bratislava
Do redakcie došlo dňa 10. 1. 2002; prijaté dňa 14. 2. 2002
Adresa pre korešpondenciu: Prof. MUDr. Ján Murín, CSc., I. interná klinika LFUK a FN, Mickiewiczova 13, 813 69 Bratislava

Murín J, Koller L* a spol. Telmisartan pri liečbe arteriálnej hypertenzie. Cardiol 2002;11(2):97–102
Arteriálna hypertenzia sa vo svete stále nedostatočne medikamentózne lieči, pretože len 5 – 25 % pacientov má krvný tlak nižší ako 140/90 mmHg. To je asi príčina nedostatočnej redukcie kardiovaskulárnej mortality a morbidity. Preto sa hľadajú i nové antihypertenzíva. Antagonisty receptorov AT1 angiotenzínu II (ARA) sú relatívne novou triedou antihypertenzív, ktoré sú účinné pri znižovaní krvného tlaku a majú „placebový” výskyt nežiaducich účinkov liekov.
Cieľom tejto práce bolo overiť účinnosť a bezpečnosť antihypertenzívnej liečby telmisartanom (40 alebo 80 mg/d, prípadne spolu s ďalšou liečbou) u 60 pacientov s esenciálnou hypertenziou mierneho až stredne ťažkého stupňa (34 žien: 56,7 %, 26 mužov: 43,3 %, priemerný vek: 53,8 rokov). Išlo o otvorenú klinickú štúdiu v štyroch centrách. V zaraďovacom období (14 dní) boli pacienti vyšetrení a v prípade vhodných vstupných kritérií (novodiagnostikovaná, neliečená či nedostatočne liečená hypertenzia: ł 140/90 a Ł 200/114 mmHg) a neprítomnosti kritérií na nezaradenie (TK ł 200/114 mmHg, ženy počas laktácie, závažné renálne a/alebo hepatálne poškodenie, primárny hyperaldosteronizmus, biliárne obštrukčné ochorenie) sa začalo s liečbou (40 mg/d). Ak nebola dostatočne účinná, dávka sa zvýšila na 80 mg/deň. Hodnotili sme účinnosť po 12. týždni. Meranie tlaku sa uskutočnilo štandardne manžetovým sfygmomanometrom (trikrát po sebe s odstupom dve minúty medzi meraniami a vypočítal sa priemerný TK). Urobili sa obvyklé laboratórne vyšetrenia (krvný obraz, moč, glykémia, kreatinín, AST, ALT, jonogram, bilirubín). Na biometrickú analýzu tlakov pred a po liečbe sa použil F-test.
Výsledky: a) Mnohí pacienti mali pridružené ochorenia (18 % ICHS; 10 % obliterujúce ochorenie periférnych artérií dolných končatín, 53 % metabolické ochorenia, 35 % hepatobiliárne a pankreatické, 13 % gastrointestinálne a 8 % urogenitálne ochorenie – väčšina nezávažných ochorení); b) Telmisartan sa s úspechom použil pri monoterapii u 26 pacientov (43 %) a u 34 pacientov (56,7 %) bola potrebná ďalšia liečba (väčšinou jedno antihypertenzívum). Efekt liečby bol rýchly (do štyroch týždňov) a systolicko-diastolických responderov bolo 28 (46,7 %), systolických 51 (85 %) a diastolických tiež 51 pacientov (85 %); c) U 47 pacientov sa vyskytli nezávažné nežiaduce účinky a u piatich pacientov závažné (hypertenzná kríza, cerebelárna ischémia, vestibulárny syndróm, akútna strata sluchu, akútna exacerbácia chronickej obštrukčnej choroby pľúc). Vyšetrujúci lekári ich nedávali do súvislosti s telmisartanom; d) Srdcovú frekvenciu liečba neovplyvnila.
Záver: Telmisartan (40 mg/d, 80 mg/d) je účinným antihypertenzívom u pacientov s miernou a stredne ťažkou hypertenziou. Pôsobí priaznivo pri monoterapii alebo kombinovanej liečbe. Liečba v našom súbore pacientov s hypertenziou bola bezpečná. Nežiaduce účinky sa nedávali do súvislosti s liečbou telmisartanom. Možno ho preto odporučiť pre rutinnú klinickú prax.
Kľúčové slová: esenciálna hypertenzia – kardiovaskulárna protekcia – inhibítory AT1 receptora – telmisartan

Murín J, Koller L* et al. Telmisartan during the treatment of arterial hypertension. Cardiol 2002;11(2):97–102
Arterial hypertension is still insufficiently treated, because only 5–25% of patients have blood pressure less than 140/90 mmHg. This is probably the reason for the insufficient reduction in cardiovascular mortality and morbidity. Hence there is a search for newer antihypertensives. The antagonists of AT1 angiotensin II receptors (ARA) are a relatively new class of antihypertensives, which are effective in lowering blood pressure and have a ”placebo” occurrence of side effects.
The aim of this study was to evaluate the effectiveness and safety of antihypertensive treatment with telmisartan (40 or 80 mg/d, eventually together with further treatment) in patients with mild to moderate essential hypertension (34 women: 56.7 %, 26 men: 43.3 %, average age: 53.8 years). This was an open-label clinical study in four centres. In the inclusion period (14 days) the patients were examined. If they met inclusion criteria (newly diagnosed, untreated or insufficiently treated hypertension: ł 140/90 and Ł 200/114 mmHg) and had no exclusion criteria (blood pressure ł 200/114 mmHg, women in lactation, severe renal and/or hepatal damage, primary hyperaldosteronism, biliary obstructive disease), treatment was initiated (40 mg/d). If it was not effective enough, the dosage was raised to 80 mg/day. The effectiveness was evaluated after the twelfth week. Pressure was measured in a standard way with a cuff sphygmomanometer (three times in a row with a gap of 2 minutes between measurements, and average blood pressure was calculated). Usual laboratory tests were carried out (a blood count, urine, glycaemia, creatinine, liver tests, electrolytes, bilirubine). An F-test was used for a biometric analysis of blood pressure before and after treatment.
Results: a) many patients had an associated illness (18 % CAD; 10 % peripheral artery disease of the lower extremities, 53 % metabolic disorders, 35 % hepathobiliary and pancreatic, 13 % gastrointestinal and 8 % urogenital – the majority altogether non-serious disorders); b) telmisartan was successful in monotherapy in 26 patients (43 %), and in 34 patients (56.7 %) further treatment was necessary (in the absolute majority one antihypertensive). The effect of the treatment was fast (up to four weeks) and there were 28 systolic-diastolic responders (46.7 %), 51 systolic (85 %) and also 51 diastolic patients (85 %); c) in 47 patients non-serious side effects were noted and in five patients critical effects (hypertensive crisis, cereberal ischaemia, vestibulary syndrome, acute loss of hearing, acute exacerbation of chronic obstructive lung illness). These side effects were not associated with telmisartan treatment by the examining doctors; d) heart frequency was not affected by the treatment.
Conclusion: Telmisartan (40 mg/d, 80 mg/d) is an effective antihypertensive in patients with mild and mild-to-moderate hypertension. It is effective in monotherapy or in combined treatment. Treatment in our group of patients with hypertension proved safe. Side effects were not associated with the telmisartan treatment by doctors’ opinion. Therefore we recommend it in routine clinical practice.
Key words: Essential hypertension – Cardiovascular protection – AT1 receptor inhibitors – Telmisartan

Kardiovaskulárne (KV) ochorenia sú dnes vo vyspelých krajinách prvoradou príčinou predčasnej morbidity a mortality. Mnohé z nich ako ischemická choroba srdca (ICHS), náhla cievna mozgová príhoda (NCMP) a srdcové zlyhávanie (SZ), ale aj renálne zlyhávanie, ako aj celková kardiovaskulárna (KV) mortalita vznikajú v istej súvislosti s výskytom hypertenzie a pri liečbe hypertenzie obvykle pozorujeme významné priaznivé ovplyvnenie incidencie, prevalencie i intenzity týchto KV ochorení (1, 2, 3). Analýza klinickej štúdie MRFIT (the Multiple Risk Factor Intervention Trial) preukázala u 350 000 mužov, že relatívne riziko vývoja ischemickej choroby srdca sa významne zvyšuje aj pri hodnotách diastolického krvného tlaku (TK) medzi 75 – 90 mmHg (4).

Vo viacerých krajinách prebehli klinické sledovania, ktoré zisťovali, ako sa (ne)dobre arteriálna hypertenzia lieči (5). Zistili, že hypertenzia je dobre kontrolovaná (t. j. TK < 140/90 mmHg) len u 5 – 25 % pacientov. To je asi príčinou nášho nedostatočného zníženia KV morbidity a mortality u hypertonikov a je to tiež príčinou hľadania nových a účinnejších liekov. Literárne prehľady z nedávnych dvoch až troch rokov poukazujú na to, že antagonisty receptorov AT1 angiotenzínu II (ARA) (relatívne nová trieda antihypertenzív) sú účinné pri znižovaní krvného tlaku a majú výnimočne dobrý profil nežiaducich účinkov, tzv. placebový (5 – 10). Pri hypertenzii, doživotnom ochorení, je dôležité podávať nielen účinný liek, ale i liek bez nežiaducich účinkov liekov (NÚL), aby sme pacienta s výskytom NÚL od doživotnej liečby neodradili.

Cieľom našej štúdie, ktorá je súčasťou medzinárodnej multicentrickej štúdie, bolo overiť účinnosť a bezpečnosť antihypertenzívnej liečby telmisartanom u pacientov (ł 18 rokov) oboch pohlaví s miernou až stredne ťažkou hypertenziou buď pri monoterapii, alebo pridaním k inej (predchádzajúcej, ale nedostatočne účinnej) antihypertenzívnej liečbe.

Pacienti a metódy

Do štúdie bolo zaradených 62 pacientov s esenciálnou hypertenziou (zo štyroch klinických centier, apendix 1), pričom dvaja pacienti boli predčasne vyradení (jeden odstúpil z vlastného rozhodnutia a druhý bol vyradený pre náhlu cievnu mozgovú príhodu 11 mesiacov po zaradení), takže ďalej analyzujeme súbor 60 pacientov (ženy: 34 pacientov, 56,7 % a muži: 26 pacientov, 43,3 %): 34 pacientov (56,7 %) trpelo hypertenziou > 5 rokov, 10 pacientov (16,7 %) > 2 a < 5 rokov, 7 pacientov (11,6 %) >1 a < 2 roky a 9 pacientov (15 %) < 1 rok.

Priemerný vek pacientov bol 53,8 rokov (rozpätie bolo 31 – 73 rokov), u mužov 53,3 rokov (42 – 68 rokov) a u žien 54,2 rokov (31 – 71 rokov).

Išlo o otvorenú klinickú štúdiu. Všetci pacienti užívali telmisartan (Pritor) 40 mg/d v jednej dennej dávke, s možnosťou dávku zvýšiť na 80 mg/d. V zaraďovacom období do 14 dní (vizita 1 – vizita 2) boli pacienti vyšetrení a v prípade vhodných vstupných kritérií (novodiagnostikovaná, neliečená alebo nedostatočne liečená esenciálna hypertenzia s pokojovým krvným tlakom v sede ł 140/90 a < 200/114 mmHg, možnosť užívať iné antihypertenzívum, nie však ARA) a neprítomnosti kritérií pre nezaradenie (krvný tlak > 200/114 mgHg, ženy počas laktácie, závažné renálne a/alebo hepatálne poškodenie, hereditárna intolerancia glukózy, nekorigovaný deficit objemu tekutín a/alebo sodíka, primárny hyperaldosteronizmus a biliárne obštrukčné ochorenie) sa pri druhej vizite začala liečba (40 mg dávkou). Pacientov sme kontrolovali o 28 dní neskôr (vizita 3), kde bolo možné dávku telmisartanu zvýšiť na 80 mg. Potom vždy o ďalších 28 dní (vizita 4 a vizita 5) a následne vždy po troch mesiacoch (vizita 6, 7 a 8). Ďalšie dve vizity (vizita 9 a 10) boli voliteľné a neboli vyhodnocované. Celé sledovanie pacientov bolo ukončené dvojtýždňovým kontrolným obdobím (laboratórne vyšetrenie pre overenie bezpečnosti liečby), pričom pacienti užívali buď už komerčne dostupný liek, alebo inú antihypertenzívnu liečbu.

Cieľovými ukazovateľmi boli: a) zmena krvného tlaku meraného v ambulancii lekára po 12 týždňoch liečby (ale aj po 4, 8 a 48 týždňoch) a určenie pomerného zastúpenia (percento) pacientov vyžadujúcich zvýšenie dávky telmisartanu; b) určenie počtu (percento) responderov (pacientov odpovedajúcich na liečbu), pričom responder bol definovaný ako: 1. systolický a diastolický TK < 140/90 mmHg po 12 týždňoch liečby; 2. systolický TK < 140 mmHg alebo pokles systolického TK o > 10 mmHg po 12 týždňoch liečby u pacientov so systolickým TK > 140 mmHg pri vstupe do štúdie; 3. diastolický TK < 90 mmHg alebo pokles diastolického TK o > 10 mmHg po 12 týždňoch liečby u pacientov s diastolickým TK > 90 mmHg pri vstupe do štúdie.

Do štúdie bol zaradený len jeden pacient s izolovanou systolickou hypertenziou (TK 170/85 mmHg pri skríningu) a dvaja pacienti so zvýšeným diastolickým TK (TK 138/98 a 135/100 mmHg).

Meranie krvného tlaku sa vykonávalo v sede, potom, čo pacient bol aspoň 15 minút v pokoji. Merali sme tlak manžetovým sfygmomanometrom vždy trikrát, s odstupom dvoch minút medzi meraniami a vypočítali sme priemerný systolický a diastolický TK. Tlak sme merali 24 hodín po poslednej dávke lieku (teda tesne pred podaním ďalšej dávky lieku po tomto vyšetrení). Hodnotili sme aj srdcovú frekvenciu. Pri vstupnom vyšetrení sa vykonali laboratórne vyšetrenia (kompletný krvný obraz, moč a biochemické vyšetrenie: glykémia, kreatinín, AST, ALT, ionogram, bilirubín), základné klinické vyšetrenie a zaznamenali sme užívanie kyseliny acetylsalicylovej či iných nesteroidných protizápalových liekov. Pri každej kontrole pacienta sme analyzovali užívanie liekov (tzv. liekovú compliance).

Bezpečnosť liečby sme hodnotili pomocou zaznamenaných nežiaducich príhod a osobitne sme hodnotili výskyt závažných nežiaducich príhod.

Biometrická analýza. Priemerné hodnoty systolického a diastolického krvného tlaku všetkých hodnotených pacientov pred liečbou sme porovnávali s týmito hodnotami TK v priebehu liečby, t. j. po 4, 8, a 12 týždňoch liečby. Na štatistické vyhodnotenie sa použil F-test (11).

Výsledky

U našich pacientov sa vyskytli popri esenciálnej hypertenzii aj iné kardiovaskulárne ochorenia: ICHS s prejavmi stabilnej formy angíny pektoris u 11 pacientov, t. j. u 18,3 % pacientov s hypertenziou a obliterujúce ochorenie periférnych artérií dolných končatín u šiestich pacientov, t. j. u 10 % pacientov s hypertenziou, ako aj pridružené ochorenia: endokrinné a metabolické u 32 pacientov, t. j. u 53,3 %, pričom sem patrí aj osem prípadov diabetu 2. typu; hepatobiliárne a pankreatické u 21 pacientov, t. j. u 35 % pacientov; gastrointestinálne u ôsmich pacientov, t. j. u 13,3 % pacientov a urogenitálne u piatich pacientov, t. j. u 8,3 % pacientov. Medzi endokrinné a metabolické ochorenia okrem diabetu 2. typu patrili prípady hypercholesterolémie, hypertriacylglycerolémie, hyperurikémie a eufunkčnej strumy. Medzi hepatobiliárne a pankreatické ochorenia patrili stavy po cholecystektómii, cholelitiáza, steatóza heparu, cysta heparu a stavy po prekonanej hepatitíde v minulosti. Medzi gastrointestinálne ochorenia patrili stavy po hernioplastike, apendektómii, prítomnosť atrofickej gastritídy zistenej pri gastrofibroskopii, vredová choroba gastroduodena a hemoroidy. Medzi urogenitálne ochorenia prítomnosť renálnej cysty, mikroskopická hematúria a nefrolitiáza.

Telmisartan bol účinný pri monoterapii u 26 pacientov (43,3 %) a u 34 pacientov (56,7 %) bola potrebná ďalšia antihypertenzívna liečba: u 23 pacientov (38,3 %) jedno antihypertenzívum, u 9 pacientov (15 %) dve antihypertenzíva a u dvoch pacientov (3,4 %) tri a viac antihypertenzív (tabuľka 1). Tieto antihypertenzíva sa (s výnimkou troch pacientov) nasadili ešte pred začiatkom štúdie.
V 11 prípadoch sa vysadila pôvodná, nedostatočne účinná terapia, po začatí liečby telmisartanom.

Zloženie ostatnej antihypertenzívnej liečby udáva tabuľka 2.

Antihypertenzívnu účinnosť telmisartanu dokladuje obrázok 1 pre systolický TK a obrázok 2 pre diastolický TK.

Responderov pre systolický TK, diastolický TK a obidva tlaky zobrazuje tabuľka 3.

V 12. týždni liečby u 35 pacientov (58,3 %) bolo treba zvýšiť dávky telmisartanu na 80 mg/d, ale v ďalšom období ešte u ďalších 11 pacientov bolo potrebné zvýšenie tejto dávky na 80 mg, takže nakoniec dávka 80 mg bola potrebná až u 46 pacientov (76,7 %).

Srdcová frekvencia liečených pacientov je zobrazená na obrázku 3.

Hodnotenie bezpečnosti liečby je zrejmé z tabuľky 4. Spolu sa vyskytlo 47 nežiaducich príhod. Percentá vyjadrujú podiel jednotlivých príhod zaradených v celom súbore. Zvyčajne išlo o mierne, klinicky nezávažné prejavy iných ochorení, ktoré nesúvisia s liečbou telmisartanom.

V tabuľke 5 sú uvedené závažné nežiaduce príhody. Vyšetrujúci lekári ich nedávali do príčinnej súvislosti s telmisartanom. V prípade hypertenznej krízy bola 44-ročná pacientka (po gynekologickej sterilizácii, s hypofunkčnou difúznou strumou pri trvalej substitučnej liečbe levotyroxínom a s chronickým vertebrogénnym algickým cervikokraniálnym syndrómom) po 11 mesiacoch liečby zo štúdie vyradená, pretože jej systolický TK jednorazovo prekročil hodnotu TK > 200 mmHg. V súčasnosti je pacientka dispenzarizovaná (v inom zariadení) a liečená kombináciou metoprolol a felodipín v obvyklých dávkach. U druhého 62-ročného pacienta s ICHS a miernou zmiešanou hyperlipoproteinémiou došlo k vzniku cerebelárnej ischémie (vertigo, deficit motoriky podľa neurologického nálezu). Pri CT a NMR vyšetrení mozgu sa však okrem čerstvého ischemického ložiska v pravej hemisfére mozočka zistili aj staršie početné ischemické ložiská mozgu bilaterálne. Neurologický deficit sa postupne v priebehu dvoch rokov pri liečbe kombináciou karbidopa a levodopa, piracetamom, vinpocetínom a vitamínmi A, D a E (v obvyklých dávkach) upravoval a v súčasnosti je pacient bez motorického deficitu, kardiálne je dobre kompenzovaný pri liečbe candesartanom, isradipínom, bisoprololom, kyselinou acetylsalicylovou (raz denne) a molsidomínom, izosorbid mononitrátom (dvakrát denne). 56-ročná pacientka, ktorá pocítila nevoľnosť s vertigom a vomitom pri cvičení na relaxačných stoloch, bola prijatá do nemocnice na pozorovanie (jeden deň). Neurológ stav hodnotil ako vestibulárny syndróm s následným rozkolísaním TK. Syndróm sa počas spánku upravil. Neurologický stav pacientky je v súčasnosti dobrý a kardiálne je dobre kompenzovaná pri liečbe telmisartanom a bisoprololom (raz denne). Jedna pacientka vo veku 49 rokov, s prekonanou NCMP, retinálnou angiopatiou obojstranne a intermitentnými atakmi vertebrogénneho algického cervikálneho syndrómu, pozorovala akútnu stratu sluchu. Pacientka bola hospitalizovaná za účelom podrobného vyšetrenia a infúznej terapie ataku vertebrogénneho algického cervikálneho syndrómu. Príčina straty sluchu nebola objasnená a sluchový deficit pri pokračujúcej liečbe telmisartanom, metoprololom (raz denne) a vinpocetínom (dvakrát denne) sa postupne upravil. U 55-ročnej pacientky s akútnou exacerbáciou chronickej obštrukčnej choroby pľúc sa ako príčinný činiteľ uplatnil respiračný infekt horných dýchacích ciest a obezita ťažkého stupňa, takže bola dva dni hospitalizovaná za účelom observácie.

Diskusia

Angiotenzín II je kľúčovým efektorovým hormónom renín-angiotenzín-aldosterónového systému (RAAS). Zapríčiňuje vazokonstrikciu, zvýšenie zaťaženia (afterloadu) ľavej komory, retenciu sodíka a vody stimuláciou produkcie aldosterónu, ako aj ďalšie účinky, a to aktiváciou svojho AT1 receptora (12). Tieto (a ďalšie) účinky ovplyvňujú pri dlhodobom pôsobení funkciu i štruktúru KV systému a ďalej zvyšujú krvný tlak. Dlhodobé pôsobenie zvýšených hladín cirkulujúceho, ale i tkanivového angiotenzínu II vedie ku kardiálnej a vaskulárnej remodelácii, zvyšuje riziko KV príhod a vyvoláva renálne ochorenie či zlyhávanie, čím sa podstatne zvyšuje morbidita a mortalita postihnutých pacientov (13).

Máme dve skupiny látok s antihypertenzívnym účinkom, ktoré ovplyvňujú, t. j. potláčajú aj aktivitu RAAS. Sú to ACE inhibítory (ACEI) a blokátory AT1 receptorov angiotenzínu II. Spôsobujú nielen pokles krvného tlaku, ale blokovaním aktivity RAAS zabezpečujú aj významný prídavný priaznivý vplyv na kardiovaskulárnu morbiditu a mortalitu (14). V prvom prípade (t. j. u ACEI) ide o blokovanie enzýmu ACE (tým o zábranu tvorby angiotenzínu II z angiotenzínu I) a v druhom prípade (ARA) o blokovanie účinku angiotenzínu II na AT1 receptore. V súčasnosti sa nahromadili informácie o tom, že v prípade blokovania receptora AT1 sa nadmerne aktivujú AT2 receptory (cez pôsobenie angiotenzínu II), a to má prídavný priaznivý vplyv na KV funkciu a štruktúru (15). Niektorí autori uvažujú aj o kombinácii oboch prístupov v liečbe (napríklad pre veľmi rizikových pacientov). Treba pripomenúť, že aj betablokátory (tretia skupina antihypertenzív) podporujú blokovanie RAAS, pretože znižujú v obličke výdaj renínu.

Častý výskyt ďalších KV ochorení je u hypertonikov obvyklý (16, 17, 18) a potvrdzuje to i naše sledovanie, pretože v našom súbore sme mali 18 % prípadov stabilnej formy angíny pektoris a 10 % prípadov obliterujúceho ochorenia periférnych artérií dolných končatín. Podobne to bolo aj pri endokrinne-metabolických ochoreniach, t. j. s metabolickým sprievodným syndrómom. Tieto prejavy malo až 53 % pacientov a v tom je aj osem pacientov s diabetom 2. typu. Zvyčajne išlo o hyperlipidémiu a hyperurikémiu.

Tak ako je to aj v prípadoch monoterapie s použitím iných antihypertenzív, telmisartan bol účinný len v 47 % prípadov ako jediné antihypertenzívum, čo je v súlade s údajmi iných autorov (19, 20). Zvýšenie dávky na 80 mg/d bolo potrebné u 47 pacientov (78 %), ale je to tiež v súlade s literatúrou (medzi 40 mg a 120 mg dávky telmisartanu pozorovať dávkovo závislý antihypertenzívny efekt a pre úpravu TK je výhodnejšie použiť dávku 80 mg na deň). Telmisartan pri monoterapii je účinným antihypertenzívom aj u pacientov s izolovanou systolickou hypertenziou (21). Pri kombinovanej liečbe sa u našich pacientov telmisartan ukázal byť účinným antihypertenzívom (22 – 25). Charakter súčasne použitej antihypertenzívnej liečby zodpovedá rutinnej klinickej praxi (26). Väčšina pacientov (56,7 %) užívala súčasne aj inú antihypertenzívnu liečbu, pričom najčastejšie sa používali blokátory kalciových kanálov. O výber pacientov do štúdie a ich prídavnej liečbe rozhodovali ošetrujúci lekári, a preto sme neanalyzovali dôvody výberu inej antihypertenzívnej liečby.

Potvrdil sa vynikajúci antihypertenzívny vplyv telmisartanu na systolický TK (obrázok 1) a na diastolický TK (obrázok 2), ktorý bol štatisticky významný. Pokles TK nastal rýchlo, už v priebehu prvého mesiaca liečby. Liečba neovplyvňovala srdcovú frekvenciu. Napriek mnohým nežiaducim príhodám a piatim závažným príhodám pokladáme telmisartan (40 a 80 mg na deň) za bezpečný liek. Vyšetrujúci lekári nedávali závažné nežiaduce príhody do súvislosti s telmisartanom.

Na záver možno preto konštatovať, že telmisartan (40 mg/d alebo 80 mg/d) je účinným antihypertenzívom pri monoterapii (výhodnejšia je tu dávka 80 mg/d), ale i pri kombinovanej liečbe u pacientov s miernou až stredne ťažkou hypertenziou. Javí sa ako bezpečný liek. Odporúčame jeho použitie v rutinnej klinickej praxi. Pacient profituje nielen z úpravy krvného tlaku, ale i z blokády RAAS.

Literatúra

1. Amery A, De Schaepdryver A. The European Working Party on High Blood Pressure in the Elderly. Am J Med 1991:90(Suppl. 3A):1S–4S.

2. MRC Working Party: Medical Research Council trial of treatment of hypertension of older adults: principal results. Br Med 1992;304:405–412.

3. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998;351:1755–1762.

4. Stamler J, Stamler R, Neaton JD. Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risks. Arch Intern Med 1993;153:598–615.

5. Margues – Vidal P, Tuomilehto J. Hypertension awareness, treatment and control in the community: is the “rule of halves” still valid? J Hum Hypertens 1997;11:213–223.

6. McIntyre M, Caffe SE, Michalak RA, et al. Losartan, an orally active angiotensin (AT1) receptor antagonist: A review of its efficacy and safety in essential hyprtension. Pharmacol Ther 1997;74:181–194.

7. Markham A, Goa KL. Valsartan. A review of its pharmacology and therapeutic use in essential hypertension. Drugs 1997;54:299–311.

8. Pouleur HG. Clinical overview of irbesartan: A new angiotensin II receptor antagonist. Am J Hypertens 1997;10:S318–S324.

9. Sever P. Candesartan cilexetil: A new, long-acting, effective angiotensin II type 1 receptor blocker. J Hum Hypertens 1997;11:S91–S95.

10. McClellan KJ, Markham A. Telmisartan Drugs 1998;56:1039–1044.

11. Reisenauer R. Rozdělení F (Snedecorovo). Metody matematické statistiky a jejich aplikace. Praha: Polytechnická knižnice 1965:199.

12. Kim S, Iwao H. Molecular and cellular mechanisms of angiotensin II – me-diated cardiovascular and renal diseases. Pharmacol Rev 2000;52:11–17.

13. Dzau VJ, Re R. Tissue angiotensin system in cardiovascular medicine. A paradigm shift? Circulation 1994;89:493–497.

14. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, et al. Effects of angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Outcomes Prevention Evaluation Study. N Engl J Med 2000;342:145–152.

15. van Veldhuisen DJ, Voors AA. Blockade of the renin angiotensin system in heart failure: the potential place of angiotensin II receptor blockers. Eur Heart J 2000;21:14–19.

16. Cox BD, Whichelow MJ, Prevost AT. The development of cardiovascular disease in relation to anthropometric indices and hypertension in British adults. Int J Obes 1998;22:966–1002.

17. Tarnow L, Rossing P, Gall MA, et al. Prevalence of arterial-hypertension in dia-betic patients before and after the JNC-V. Diabetes Care 1994;17:1247–1252.

18. Andersson OK, Almgre T, Persson B, et al. Survival in treated hypertension: Follow up study after two decades. BJM 1998;317:167–171.

19. Guidelines Subcommittee: 1999 World Health Organization-International Society fo Hypertension guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999;17:151–162.

20. The 6th Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997;157:2413–2435.

21. Manolis AJ, Reid JL, de Zeeuw D, et al. Angiotensin II receptor antagonist micardis in isolated systolic hypertension (ARAMIS) study: efficacy and safety of telmisartan 20, 40 or 80 mg versus hydrochlorothiazide or placebo. J Hypertension 2001;19(Suppl. 2):S147.

22. Neutel JM, Smith DH. Dose response and antihypertensive efficacy of the AT1 receptor antagonist telmisartan in patients with mild to moderate hypertension. Adv Ther 1998;15:206–217.

23. Mallion JM, Lacourciere Y and Telmisartan Blood Pressure Monitoring Group: A comparison of the blood pressure profile of telmisartan and losartan at 18-24 hours post-dosing as measured by ambulatory blood pressure monitoring. Am J Hypertens 1998;11:262A.

24. Lacourciere Y, Neutel JM, Smith D. Twenty-four hour blood pressure monitoring to compare efficacy and duration of action of the ATII antagonist telmisartan to amlodipine. Am J Hypertens 1997;10:7A.

25. Meredith PA. Optimal Dosing Characteristics of the Angiotensin II Receptor Antagonist Telmisartan. Am J Cardiol 1999;84:7K–12K.

26. Kaplan NM (ed). Treatment of hypertension: Drug therapy. 7th ed. Baltimore: Williams and Wilkins 1998:238.