Okrem základnej liečby trombolytikami (TLL), kyselinou acetylsalicylovou (KAS), betablokátormi a inhibítormi enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACE) sa vo včasnej fáze akútneho infarktu myokardu (AIM) používajú i ďalšie lieky, ako sú: nitráty, blokátory kalciových kanálov (BKK), antikoagulanciá, antiarytmiká, MgSO4, opiáty, analgetiká, digoxín, diuretiká a iné. U mnohých týchto liekov, na rozdiel od vyššie uvedených základných liečebných opatrení, sa všeobecný benefit buď nepreukázal (1 – 6), alebo nebol až tak jednoznačný (2, 7, 8). Niektoré z nich, ako napríklad BKK (9 – 12) a antiarytmiká (13, 14), môžu dokonca zhoršovať priebeh a prognózu chorých s AIM a zvyšovať letalitu.Tieto poznatky, ktoré sa získali buď vo veľkých randomizovaných megaštúdiách, alebo metaanalýzou, by sa mali odzrkadľovať v bežnej klinickej praxi a mali by viesť k podstatnej redukcii používania alebo k vynechaniu týchto liekov u chorých s AIM. Z tohto pohľadu sme posudzovali aj výsledky projektu „Audit diagnostického a terapeutického postupu u chorých s akútnymi koronárnymi syndrómami v predhospitalizačnej a nemocničnej fáze„ (ďalej len AUDIT), ktoré sa týkajú využívania týchto liečebných opatrení u chorých s AIM vo VOH v našich podmienkach na Slovensku.

Informácie o farmakologickej liečbe AIM vo VOH sme získali z údajov o 3 123 chorých zaradených do štúdie AUDIT. Išlo o chorých, ktorí boli do nemocnice prijatí do 96 hodín od vzniku ťažkostí s diagnózou alebo podozrením na AIM a prepustení s diagnózou prvého alebo ďalšieho AIM. Projekt AUDIT sa zrealizoval prospektívne v čase od 16. septembra 1997 do 15. septembra 1998. Zúčastnilo sa na ňom 66 pracovísk z celého Slovenska. Podrobnejšie údaje o realizácii projektu AUDIT, vrátane spôsobu získavania a spracovania údajov, bližšej charakteristiky súboru chorých, ako aj zoznamu zúčastnených pracovísk a miestnych koordinátorov boli uverejnené v časopise Kardiológia/Cardiology (15).

Údaje sa vyjadrovali v percentách. Za štatisticky významné sme považovali hodnoty p Ł 0,05.

Cieľom práce je podať informáciu o súčasnej situácii na Slovensku vo využívaní tých liečebných opatrení u chorých s AIM vo VOH, u ktorých sa nepreukázal všeobecný benefit. Zameriame sa najmä na liečbu nitrátmi, BKK, heparínom, antiarytmikami a magnéziom. Na základe analýzy získaných výsledkov a v súlade s aktuálnymi poznatkami sa pokúsime podať návrhy na prípadné ďalšie zlepšenie manažmentu chorých s AIM vo VOH.

Nitrátmi sa vo VOH AIM liečilo 2 691, t. j. 86,2 % z 3 123 chorých, z toho nitrátmi intravenózne (i. v.) 43,6 % chorých (tabuľka 1). BKK dostalo vo VOH iba 168, t. j. 5,4 % chorých, z toho verapamil alebo dilitiazem 109, t. j. 3,5 % chorých, BKK vyššej generácie 34, t. j. 1,1 % chorých a nifedipín 25, t. j. 0,8 % chorých (tabuľka 1). Liečba heparínom sa realizovala u 2 683, t. j. u 85,9 % chorých, z toho nízkomolekulovým heparínom (NMH) u 712, t. j. u 22,8 % chorých (tabuľka 2). Podiel chorých s eleváciami ST liečených NMH bol štatisticky významne vyšší než podiel chorých bez elevácií ST (24,2 % vs 19,2 %; p < 0,01), rovnako i podiel chorých s TLL oproti chorým bez realizácie TLL (25,8 % vs 21,1 %; p < 0,001). Chorí s AIM s kmitom Q dostali NMH významne častejšie než chorí s non-Q AIM (23,6 % vs 18,2 %; p < 0,01). Podiel trombolyzovaných chorých liečených heparínom činil 83,6 %. Kombináciu heparínu s trombolytickou liečbou a KAS dostalo 73,3 % chorých. Heparín bol kontraindikovaný u 39, t. j. 1,2 % chorých. Antiarytmiká triedy I dostávalo 344, t. j. 11,0 %, z toho mezokaín 227, t. j. 7,3 % chorých a antiarytmiká triedy III 64, t. j. 2,0 % chorých (tabuľka 2). Opiátmi sa liečilo 1 179, t. j. 37,8 % chorých, analgetikami 651, t. j. 28,0 % chorých, digoxínom 235, t. j. 7,5 % chorých a diuretikami 567, t. j. 18,2 % chorých (tabuľka 3). Liečba MgSO4 sa vo VOH realizovala celkovo u 326, t. j. u 10,4 % chorých, pred TLL u 256, t. j. u 8,2 % a po TLL 114, t. j. u 3,7 % chorých (tabuľka 3).

Nitráty: Účinnosť rutinného podávania nitrátov i. v. alebo per os (p. o.) všetkým chorým s AIM sa nepreukázala (1, 2). Použitie nitrátov je oprávnené u chorých so zlyhávaním ľavej komory (ĽK), pretrvávajúcim algickým koronárnym syndrómom a artériovou hypertenziou. Nitráty prinášajú úžitok najmä chorým, ktorí neboli trombolyzovaní (16). Predpokladá sa, že za priaznivý účinok nitrátov u chorých bez TLL je zodpovedná efektívna inhibícia adhézie a agregácie krvných doštičiek. U trombolyzovaných chorých s AIM sa všeobecný benefit nitrátov nepreukázal (17). Naopak, nitráty môžu oslabovať efektívnosť TLL tým, že urýchľujú degradáciu niektorých trombolytík, napríklad alteplázy (18, 19).

Aj napriek uvedeným poznatkom sa nitráty pri AIM používajú veľmi často, a to nielen v odôvodnených prípadoch. Neprimerane vysoký počet chorých liečených vo VOH nitrátmi však nie je typický len pre našich pacientov. Rovnako vysoký, v niektorých krajinách dokonca ešte o málo vyšší, podiel chorých (v rozsahu od 83 do 91 %) dostáva nitráty aj v iných európskych štátoch (20 – 22). V USA sa vo VOH liečba nitrátmi realizuje u menšieho počtu (60 – 74 %) chorých s AIM (23 – 25). Na rozdiel od nás sa však nitráty vo VOH používajú prevažne v parenterálnej forme. V porovnaní s podielom chorých (37,4 %) zisteným u nás sa teda v iných štátoch lieči i. v. nitrátmi podstatne vyššie percento chorých s AIM. Tento podiel je však neprimerane vysoký a je v protiklade s aktuálnymi poznatkami o chýbaní jednoznačne preukázaného všeobecne priaznivého účinku nitrátov pri AIM. Počet pacientov s AIM, ktorí u nás dostávajú vo VOH nitráty i. v., je vcelku primeraný predpokladanému podielu tých chorých, u ktorých je táto liečba oprávnená. S týmto zistením možno vysloviť spokojnosť. Používanie nitrátov p. o., a tým aj celkový podiel chorých liečených nitrátmi vo VOH, je však aj u nás neprimerane vysoký.

Paušálne podávanie nitrátov nielenže neprináša presvedčivý benefit všetkým chorým s AIM, ale môže nepriaznivo ovplyvniť i realizáciu tých liečebných opatrení, ktoré majú jednoznačne preukázaný priaznivý vplyv, ako napríklad TLL, liečbu BB a inhibítormi ACE. Výrazná hypotenzia spôsobená nitrátmi môže mať za následok, že sa tieto, na rozdiel od nitrátov, presvedčivo účinné lieky nebudú môcť vôbec použiť, alebo môže podstatne oddialiť začiatok ich podávania.

Blokátory kalciových kanálov. BKK vykazujú u chorých s ischemickou chorobou srdca viaceré priaznivé účinky. Znižujú spotrebu kyslíka v myokarde, dilatujú koronárne artérie, odstraňujú ich spazmus, inhibujú agregáciu krvných doštičiek, oslabujú dysfunkciu endotelu a zabraňujú poškodeniu buniek z preplnenia kalciom (26). V protiklade s týmito priaznivými účinkami sú však výsledky celkového zhodnotenia 24 randomizovaných štúdií, v ktorých podávanie BKK neprinieslo žiaden pozitívny vplyv na letalitu (27). Za niektorých okolností sa naopak zistil ich nepriaznivý vplyv so zvýšením letality (9 – 12). Zvýšenie letality a rizika nefatálnych reinfarktov sa pozorovalo najmä u chorých liečených nifedipínom (11, 12). Zvýšený výskyt kardiálnych úmrtí a zlyhania ĽK sa však pozoroval aj pri liečbe diltiazemom a verapamilom, a to u chorých s AIM a obmedzením systolickej funkcie ĽK (9 – 10).

V ostatnom čase sa v literatúre objavujú tendencie prehodnotiť názory na význam BKK pri AIM. Nedávno publikované retrospektívne analýzy naznačili hypotézu, že BKK diltiazem a verapamil (nie nifedipín), ktoré znižujú srdcovú frekvenciu by najmä v kombinácii s TLL a s inhibítormi ACE predsa len mohli vykazovať priaznivý vplyv na letalitu a výskyt reinfartov u chorých s Q i non-Q AIM, a to nielen bez zlyhávania, ale údajne aj so zlyhávaním ĽK (28, 29).

Hypotézu, že verapamil podaný i. v. v kombinácii s TLL môže mať priaznivý vplyv na prognózu chorých s prvým AIM prednej steny, by mala testovať štúdia VAMI (Varepamil in Acute Myocardial Infarction) (28). Ďalšia plánovaná štúdia DAVIT III (Danish Verapamil Infarction Trial III) (28) by mala preveriť priaznivý vplyv p. o. podávaného verapamilu v kombinácii s inhibítorom ACE trandolaprilom u chorých s AIM a s klinickými príznakmi zlyhávania srdca.

V nedávno ukončenej randomizovanej placebom kontrolovanej štúdii INTERCEPT (30) p. o. podávaný diltiazem v kombinácii s TLL síce významne znižoval výskyt nefatálnych reinfarktov v kombinácii s refraktérnou ischémiou myokardu a potrebou revaskularizácie myokardu, avšak celkovo neviedol ku významnej redukcii kumulovaného výskytu kardiálnych úmrtí, reinfarktov a refraktérnej myokardiálnej ischémie.

Vplyv verapamilu na remodeláciu a diastolickú dysfunkciu ĽK u chorých s AIM prednej steny so zachovanou systolickou funkciou ĽK, liečených TLL, skúmala štúdia VISOR (31). Verapamil v tejto štúdii, zahrnujúcej iba 70 chorých, síce zabránil alterácii diastolickej dysfunkcie, ale nemal žiadny efekt na remodeláciu ĽK.

Účinky novších generácií dlhodobo pôsobiacich BKK dihydropyridínového typu sú u chorých s AIM zatiaľ pomerne málo preskúmané. V jednej retrospektívnej štúdii zahrnujúcej vyše 800 starších pacientov so stavom po AIM (32) liečbu týmito liekmi sprevádzal významne nižší výskyt úmrtí a rehospitalizácií v porovnaní s krátkodobo pôsobiacimi BKK dihydropyridínového typu. Dlhodobo pôsobiace BKK iného než dihydropyridínového typu tieto priaznivé účinky nemali, naopak, významne zvyšovali letalitu.

Najnovšie štúdie a analýzy teda zatiaľ nepriniesli nič nového do oblasti používania BKK u chorých s AIM. Stále platí zásada, že tieto lieky nepatria medzi základné rutinne používané liečebné opatrenia pri AIM. Indikované sú, aj to však len bradykardizujúce prípravky verapamil a diltiazem, iba u chorých s kontraindikáciami voči BB pri zachovanej systolickej funkcii ĽK a prípadne u chorých s poinfarktovou angínou pektoris so spoluúčasťou spazmu koronárnych artérií.

Výsledky v štúdii AUDIT, ktoré sa týkajú používania BKK pri AIM na Slovensku, sú veľmi priaznivé. Ak porovnáme dostupné údaje z iných štátov, podiel chorých liečených u nás týmito liekmi vo VOH (7,3 %) je veľmi nízky a v zahraničí nemá obdobu. V iných štátoch je počet chorých s AIM, ktorí dostávajú vo VOH BKK podstatne vyšší, i keď v ostatných rokoch je i tu badať tendenciu k poklesu ich používania. V štúdii, ktorá posudzovala situáciu vo farmakoterapii AIM v štáte Minnesota v USA v rokoch 1990 – 1991, sa BKK použili až u 60 – 63 % chorých s AIM. V novšej práci, ktorá hodnotila liečbu AIM v USA v rokoch 1990 – 1994, sa týmito liekmi liečilo približne už len 35 % chorých s AIM. V štúdii GUSTO (33) sa liečba BKK realizovala priemerne u 31 % chorých s AIM. V novších prácach sa už uvádzajú podstatne nižšie percentá chorých s AIM liečených vo VOH BKK, ktoré sa pohybujú v rozsahu od 13 do 18 % (20, 21, 24).

Zistenie, že patríme ku krajinám s najnižším podielom chorých s AIM liečených vo VOH BKK, je dôvodom k spokojnosti. Poukazuje na to, že naši lekári v praxi plne rešpektujú aktuálne poznatky a dodržiavajú všeobecne akceptované odporúčania.

Heparín. Na rozdiel od BKK sa u nás liečba heparínom vo VOH realizuje u vysokého podielu (85,9 %) chorých s AIM. Vysoké percento heparinizovaných chorých s AIM vo VOH však nie je špecifické len pre SR. Vysoký podiel chorých s AIM liečených heparínom je typický najmä pre európske štáty. Napríklad v NSR dostáva heparín 90,6 % chorých liečených TLL a 75,5 % chorých, ktorí sa neliečili TLL (22). Vo Francúzsku je tento podiel dokonca ešte vyšší a činí až 96 % chorých (20). V USA sa heparín používa u podstatne menšieho počtu chorých s AIM a obvykle neprevyšuje 65 – 70 % (23 – 25).

Veľmi časté používanie heparínu u chorých s AIM vo VOH však nekoreluje s výsledkami veľkých randomizovaných štúdií, v ktorých sa všeobecný úžitok rutinne podávaného heparínu všetkým, či už trombolyzovaným alebo aj netrombolyzovaným chorým presvedčivo nedokázal (3 – 6). Jeho priaznivý aditívny účinok sa potvrdil iba u chorých, u ktorých sa na trombolýzu použil tkanivový aktivátor plazminogénu (t-PA – tissue plasminogen activator) (5). Keďže t-PA sa na TLL používa v USA podstatne častejšie, ako v európskych štátoch (22, 24), mal by tu byť aj podiel chorých liečených heparínom vyšší ako v Európe. Ako sme však už uviedli, je to paradoxne práve naopak. V SR sa TLL realizuje takmer výlučne streptokinázou, pri ktorej sa presvedčivý aditívny benefit heparínu nepreukázal. Je teda veľmi pravdepodobné, že sa u nás v mnohých prípadoch chorých liečených TLL používa heparín neodôvodnene.

Veľmi často sa u nás liečba heparínom realizuje u chorých, ktorým sa nepodala TLL. Poznatky o určitom priaznivom účinku heparínu, prejavujúcom sa redukciou letality o 17 % a výskytu reinfarktu o 22 % (34), pochádzajú z predtrombolytickej éry, kedy pacienti v kontrolných skupinách neliečených heparínom nedostávali rutinne protidoštičkovú liečbu KAS. V súčasnosti neexistujú jednoznačné dôkazy o aditívnom benefite heparínu ku KAS u všetkých netrombolyzovaných chorých s AIM. Napriek tomu sa však heparín v týchto prípadoch považuje za akúsi náhradu TLL, hoci jeho podanie, podobne ako pri TLL streptokinázou, by malo byť plne oprávnené iba pri zvýšenom riziku tromboembolických komplikácií, akým je napríklad veľký rozsah infarktu na prednej stene s apikálnou akinézou alebo dyskinézou, anamnéza alebo aktuálna prítomosť trombov v srdci, zlyhávanie srdca s dilatáciou srdcových oddielov, aneuryzma ĽK a anamnéza systémovej alebo pľúcnej embolizácie (35).

NMH majú oproti nefrakcionovanému heparínu viacero výhod. Ich podávanie je jednoduché, nevyžaduje pravidelné laboratórne kontroly a ich antikoagulačný účinok možno predvídať podľa použitej dávky. V ostatných rokoch sa získalo viacero dôkazov o efektívnosti NMH (dalteparín, enoxaparín, nadroparín), najmä pri liečbe akútnych koronárnych syndrómov, bez elevácie segmentu ST, vrátane non-Q AIM (štúdie FRISC I,II, FRIC, ESSENCE, FRAX.I.S, TIMI 11B) (36 – 41). Metaanalýza všetkých doteraz vykonaných štúdií (42) preukázala účinnosť NMH pri redukcii výskytu AIM a počtu úmrtí u chorých s akútnymi koronárnymi syndrómami bez elevácií segmentov ST, avšak celkovo nepotvrdila ich väčší benefit oproti intravenózne (i. v.). podávanému nefrakcionovanému heparínu. Významne lepšie výsledky v porovnaní s i. v. nefrakcionovaným heparínom sa zistili zatiaľ len pri liečbe enoxaparínom (36, 37).

Poznatky o účinnosti a súčasne veľmi jednoduchý spôsob podávania sú príčinou stále častejšieho používania NMH u chorých s akútnymi koronárnymi syndrómami bez elevácií segmentov ST. Predpokladá sa, že NMH v tejto indikácii postupne nahradia i. v. nefrakcionovaný heparín. Niektorí autori považujú enoxaparín za liek prvej voľby u vysoko rizikových chorých s akútnymi koronárnymi syndrómami bez elevácií segmentu ST (36, 43). Limitujúcim faktorom na zaradenie NMH do rutinného manažmentu týchto chorých u nás je ich pomerne vysoká cena, i keď celkový ekonomický benefit, ako to ukázali viaceré analýzy, svedčí v prospech NMH (44).

Možnosti využitia NMH ako podpornej liečby pri TLL sú v súčasnosti predmetom intenzívneho výskumu. Výsledky niektorých štúdií (FATIMA, BIOMACS II, HART II) (45, 46) naznačujú účinnosť NMH, ktorá sa prejavuje zlepšením priechodnosti artérie prislúchajúcej AIM a prevencii jej reoklúzie, ako aj redukciou úmrtí, nefatálnych reinfarktov a rehospitalizácií pre angínu pektoris, a to najmä pri použití t-PA. Poznatky, ktoré by presvedčivo a jednoznačne dokumentovali aditívny účinok NMH k TLL, alebo ich väčší benefit v porovnaní s nefrakcionovaným heparínom, zatiaľ však nie sú známe. Rovnako chýbajú aj dôkazy o ich účinnosti u netrombolyzovaných chorých s AIM s eleváciami ST.

Podiel chorých s AIM liečených v súčasnosti u nás NMH tvorí približne iba 1/5 z celkového počtu heparinizovaných chorých. Z toho vyplýva, že sa u nás pri AIM preferuje stále klasický nefrakcionovaný heparín. Avšak zistenie, že u nás dostávajú NMH častejšie chorí s AIM s eleváciami ST a kmitom Q, a nie chorí s AIM bez elevácií ST, respektíve s non-Q AIM, je prekvapivé a paradoxné. Na základe aktuálnych poznatkov by sme totiž skôr očakávali, že sa liečba NMH bude realizovať častejšie práve u posledne menovaných chorých s AIM bez elevácií ST, respektíve s non-Q AIM, u ktorých má väčšie oprávnenie, než u chorých s eleváciami ST a kmitom Q. Používanie NMH ako adjunktívnej liečby ku TLL, ako sa to realizovalo u 25 % chorých zaradených do štúdie AUDIT, v súčasnosti zatiaľ tiež nemá jednoznačné opodstatnenie.

Antiarytmiká. Poznatky o zvýšení mortality spôsobenej proarytmickými účinkami antiarytmík, získané z veľkých randomizovaných štúdií (47 – 49), viedli ku prehodnoteniu stanovísk k indikácii a používaniu týchto liekov u chorých s alebo po AIM. Ak porovnáme začiatok a koniec 90. rokov, spotreba antiarytmík u chorých s AIM výrazne poklesla a má stále klesajúci trend (50). Súvisí to s realizáciou najmodernejšej farmakologickej liečby AIM, zahrnujúcej TLL, KAS, BB a inhibítory ACE u stále väčšieho počtu chorých. Táto liečba, zameraná na čo najvčasnejšiu rekanalizáciu a prevenciu reoklúzie artérie prislúchajúcej AIM, na ochranu myokardu pred poškodením, oslabenie škodlivých účinkov sympatika, prevenciu a oslabenie remodelácie ĽK a zlyhávania srdca, znižuje výskyt malígnych komorových arytmií vo VOH, a tým aj potrebu antiarytmickej liečby (51). Ak je táto pri AIM indikovaná, tak obvykle iba na krátky prechodný čas, na zrušenie a krátkodobú prevenciu malígnych komorových arytmií (52).

Výsledky štúdie AUDIT ukázali, že patríme ku krajinám s najnižším používaním antiarytmickej liečby pri AIM. S nižším podielom chorých s AIM liečených antiarytmikami vo VOH sme sa stretli iba v jednej štúdii, ktorá sa realizovala v roku 1990 v Göteborgu a v ktorej dostalo antiarytmikum (lidokaín) v priemere asi 10 % chorých s AIM. Vo všetkých ďalších, nám dostupných prácach sme sa stretli s vyšším podielom chorých s AIM liečených antiarytmikami, pričom sú výrazné rozdiely medzi údajmi z európskych štátov a USA. Vo Francúzsku tvoria chorí s AIM liečení vo VOH antiarytmikami v súčasnosti približne 20 % podiel (20). V štúdii GUSTO (33), ukončenej v roku 1993, dostávalo antiarytmiká vo VOH v priemere až 46 % chorých s AIM, pričom podiel chorých liečených antiarytmikami v USA bol podstatne vyšší ako v ostaných štátoch mimo USA (61 % versus 27 %). Aj výsledky ďalšej štúdie, ktorá sa uskutočnila v rokoch 1990 – 1991 v štáte Minneapolis, svedčia o pomerne častom používaní antiarytmík u chorých s AIM v USA, pretože lidokaín tu dostalo priemerne až 50 % chorých s AIM.

Nízky podiel chorých s AIM, liečených u nás vo VOH antiarytmikami triedy I a triedy III (spolu u 13 % chorých), je v súlade aktuálnymi poznatkami, na základe ktorých sa dnes ustupuje od snahy liečiť všetky arytmie pri AIM antiarytmikami. Ani preventívne podávanie mezokaínu, ktoré sa v minulosti odporúčalo u všetkých chorých s AIM a neskôr iba u chorých s častými alebo komplexnými komorovými extrasystolami, sa v súčasnosti už nepovažuje za odôvodnené (53, 54). Vychádza sa pri tom z výsledkov viac ako 20 randomizovaných štúdií a štyroch metaanalýz realizovaných ešte v predtrombolytickej ére (13, 14, 55, 56). Preventívne podávanie mezokaínu v nich síce viedlo ku významnému zníženiu (v priemere asi o 33 %) výskytu fibrilácie komôr (FK), ale na úkor zvýšenia celkovej úmrtnosti, ktorá sa dala do vzťahu ku zvýšenému výskytu bradyarytmií a asystólie (13, 14). Dve novšie štúdie, ktoré sa uskutočnili už v trombolytickej ére (50, 57), potvrdili redukciu výskytu FK pri profylaktickom podávaní mezokaínu aj u trombolyzovaných chorých s AIM. Ani v jednej z týchto štúdií sa však nezistilo významné zvýšenie úmrtnosti. V jednej z nich, ktorá bola randomizovaná a zahrnovala viac ako 900 chorých (57), sa pozorovalo iba nevýznamné zvýšenie úmrtnosti u chorých liečených mezokaínom. V druhej štúdii, ktorá zahrnovala takmer štyridsať tisíc chorých a mala skôr observačný charakter, sa však nepriaznivý vplyv mezokaínu na mortalitu nepotvrdil (50), dokonca jeho použitie u časti chorých zaradených do štúdie v USA sa spájalo s tendenciou ku nižšej úmrtnosti. Výsledky týchto štúdií však stanovisko k preventívnemu podávaniu mezokaínu nezmenili (58). Paušálne preventívne podávanie mezokaínu všetkým chorým s AIM v súčasnosti stratilo svoje opodstatnenie nielen pre jeho potenciálne škodlivé účinky, ale aj pre to, že počet chorých ohrozených FK je relatívne malý na to, aby sa preventívne liečili všetci pacienti s AIM. Navyše pri sledovaní chorých na špecializovanej koronárnej jednotke alebo jednotke intenzívnej starostlivosti sa včasná FK dá veľmi dobre zvládnuť elektrickou defibriláciou. Ak by sa v budúcnosti potvrdil stúpajúci trend výskytu FK v súvislosti s reperfúziou, naznačený v subštúdiách GUSTO-I a GUSTO-IIb (50), potom by sa podľa Tana a Lie mohol vzťah benefit-riziko posunúť v prospech používania mezokaínu (58).

Magnézium. Súčasné názory na účinky magnézia u chorých s AIM sú veľmi protichodné. Viaceré menšie randomizované štúdie (7, 8, 59, 60) preukázali benefit magnézia pri AIM s významnou redukciou krátkodobej i dlhodobej úmrtnosti a poklesom výskytu zlyhávania ĽK. Priaznivé účinky sa pozorovali u trombolyzovaných a ešte viac u netrombolyzovaných chorých s AIM. V protiklade s tým sú však výsledky štúdie ISIS-4 (2), ktorá zahrnovala približne 58 000 chorých a v ktorej sa benefit magnézia nepotvrdil. Naopak, jeho podanie sprevádzalo významné zvýšenie výskytu zlyhávania srdca a kardiogénneho šoku. Za príčinu chýbajúceho benefitu a nepriaznivých účinkov magnézia v štúdii ISIS-4 sa považuje neskoré načasovanie jeho podania (v priemere osem hodín od začiatku príznakov AIM). Chýbajúci benefit magnézia v štúdii ISIS-4 môže súvisieť aj s tým, že do tejto štúdie bolo zaradených podstatne menej chorých s vysokým rizikom, ktorí profitujú najviac z liečby magnéziom.

Nejednoznačné výsledky štúdií preverujúcich účinky magnézia u chorých s AIM viedli k prehodnoteniu jeho používania. Rutinné podávanie magnézia všetkým chorým s AIM v súčasnosti nie je indikované. Podľa smerníc ACC/AHA (54) je jeho podanie pri AIM odôvodnené iba u chorých s dokumentovanou hypomagneziémiou a/alebo hypokaliémiou a pri výskyte polymorfnej komorovej tachykardie typu torsades de pointes. Podanie magnézia vo forme i. v. bolusu 2 g počas 5 – 15 minút s následnou infúziou 18 g/24 hodín sa považuje za opodstatnené aj u chorých s vysokým rizikom, ako sú napríklad starší chorí a/alebo chorí, u ktorých nemožno podať TLL. Magnézium by sa malo podať čo najskôr, optimálne do šesť hodín od vzniku príznakov AIM. Pri použití magnézia na prevenciu reperfúzneho poškodenia, by sa jeho podanie malo načasovať pred reperfúznou liečbou alebo v čase jej realizácie tak, aby sa účinná hladina v sére dosiahla práve v období reperfúzie alebo niekoľko minút po nej (61).

Nami zistený pomerne nízky podiel chorých liečených vo VOH magnéziom (približne 10 % chorých) odráža súčasné rozporuplné poznatky o jeho úžitku pri AIM. Prevažné použitie magnézia pred realizáciou TLL svedčí o tom, že naši lekári v praxi správne realizujú všeobecne platné odporúčania.

Význam magnézia u chorých s AIM v súčasnosti teda nie je definitívne doriešený. Viac svetla do tejto problematiky by mala priniesť práve sa rozbiehajúca mega-štúdia MAGIC (62), ktorá je zameraná na zhodnotenie účinkov včasne podaného magnézia u chorých s AIM s eleváciami ST a s vysokým rizikom, definovaným vekom 65 rokov a viac a kontraindikáciami voči reperfúznej liečbe.

Analýza výsledkov štúdie AUDIT priniesla viaceré cenné a zaujímavé poznatky o podpornej liečbe AIM, ktorá nepatrí k liečebným opatreniam so všeobecne akceptovaným benefitom. Získané výsledky sú prevažne povzbudzujúce.

Nitráty a heparín sa u nás vo VOH používajú u neprimerane vysokého počtu chorých s AIM. Paušálne podávanie týchto liekov všetkým chorým s AIM nie je opodstatnené. Tieto lieky majú špecifické indikácie a vykazujú benefit len u vybraných skupín chorých s AIM. Na to by sa mal brať u nás väčší zreteľ a podiel chorých liečených nitrátmi a heparínom by sa mal adekvátne tomu znížiť.

Veľmi priaznivé je zistenie, že patríme ku krajinám s najnižším podielom chorých s AIM liečených vo VOH BKK i antiarytmikami. Tieto poznatky sú dôkazom toho, že lekári u nás plne akceptujú a v bežnej praxi realizujú najnovšie poznatky o chýbajúcom všeobecne priaznivom alebo dokonca nepriaznivom účinku týchto liekov pri AIM.

Spokojnosť môžeme vysloviť aj s používaním magnézia u chorých s AIM. Pomerne nízky počet chorých liečených u nás magnéziom je dôsledkom súčasných nepresvedčivých názorov na jeho užitočnosť pri AIM.

2. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival Collaborative Group. ISIS-4: a randomized factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58,050 patients with suspected acute myocardial infarction. Lancet 1995;345:669–685.

3. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza Nell´Infarcto Miocardico. GISSI-2: a factorial randomized trial of alteplase versus streptokinase and heparin versus no heparin among 12,490 patients with acute myocardial infarction. Lancet 1990;336:65–71.

4. The International Study Group. In-hospital mortality and clinical course of 20,891 patients with suspected acute myocardial infarction randomised between alteplase and streptokinase with or without heparin. Lancet 1990;336:71–75.

5. The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;329:673–682.

6. ISIS-3 (Third International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. ISIS-3: a randomized comparison of streptokinase vs tissue plasminogen activator vs anistreplase and of aspirin plus heparin vs aspirin alone among 41,299 cases of suspected acute myocardial infarction. Lancet 1993;339:753–770.

7. Smith LF, Heagerty AM, Bing RF, et al. Intravenous infusion of magnesium sulphate after acute myocardial infarction: effects on arrhythmias and mortality. Int J Cardiol 1986;12:175–180.

8. Woods KI, Fletcher S, Roffe C, et al. Intravenous magnesium sulphate in suspected acute myocardial infarction: results of the second Leicester intravenous magnesium intervention trial (LIMIT-2). Lancet 1992;339:1553–1558.

9. Danish Study Group on Verapamil in Myocardial Infarction. Effect of verapamil on mortality and major events after acute myocardial infarction. (The Danish Verapamil Infarction Trial II – DAVITII). Am J Cardiol 1990;66:779–785.

10. Goldstein RE, Boccuzzi SJ, Cruess D, et al. (The Adverse Experience Committee and the Multicenter Diltiazem Postinfarction Research Group): Diltiazem increases late onset congestive heart failure in post-infarction patients with early reduction ejection fraction. Circulation 1991;83:52–60.

11. Muller JE, Morrison J, Stone PHJ, et al. Nifedipine therapy for patient with threatened and acute myocardial infarction: a randomized double-blind, placebo-controlled comparison. Circulation 1984;69:740–747.

12. Sirnes PA, Overskeid K, Pedersen TR, et al. Evolution of infarct size during early use nifedipine in patients with acute myocardial infarction: the Norwegian Nifedipine Multicenter Trial. Circulation 1984;70:638–644.

13. MacMahon S, Collins R, Peto R, et al. Effects of prophylactic lidocaine in suspected acute myocardial infarction: An overview of results from the randomized, controlled trials. JAMA 1988;260:1910–1916.

14. Hine LK, Laird NM, ChalmersTC. Meta-analysis of empirical long-term antiarrhythmic therapy after myocardial infarction. JAMA 1989;262:3037–3040.

15. Cagáň S, Trnovec T, Nyulassy Š, et al. Realizácia projektu Audit diagnostického a terapeutického postupu u chorých s akútnymi koronárnymi syndrómami v predhospitalizačnej a nemocničnej fáze v Slovenskej republike. Cardiol 2000;9:K/C64–69.

16. Gebalska J, Wolk R, Ceremuzynski L. Isosorbide dinitrate inhibits platelet adhesion and aggregation in nothrombolyzed patients with acute myocardial infarction. Clin Cardiol 2000;23:837–841.

17. Nagao K, Kanmatsuse K, Ooiwa K, et al. The effects of long-acting nitrates on 5-year cardiac events of patients with coronary thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Intern Med 2000;39:877–884.

18. Romeo F, Rosano GMC, Martuscelli E, et al. Concurrent nitroglycerin administration reduces the efficacy of recombinant tissue-type plasminogen activator in patients with acute anterior wall myocardial infarction. Am Heart J 1995;130:692–697.

19. White AM, Fan CD, Chen BP, et al. Assessment of the drug interaction between alteplase and nitroglycerin: An in vitro study. Pharmacotherapy 2000;20:380–382.

20. Danchin N, Vaur L, Genés, et al. Management of acute myocardial infarction in intensive care units in 1995: A Nationwide French Survey of Practice and Early Hospital Results. J Am Coll Cardiol 1997;30:1598–1605.

21. Ergin A, Abaci A, Sakali A, et al. Pharmacological profile of survivors of acute myocardial infarction at Turkisch academic hospitals. Int J Cardiol 1999;68:309–316.

22. Rustige J, Schiele R, Burczyk U, et al. The 60 minutes myocardial infarction project. Eur Heart J 1997;18:1438–1446.

23. Gurwitz JH, Gore JM, Goldberg RJ, et al. Recent age-related trends in the use of thrombolytic therapy in patients who have had acute myocardial infarction. Ann Intern Med 1996;124:283–291.

24. McGovern PG, Herlitz J, Pankow JS, et al. Comparison of medical care and one- and 12-month mortality of hospitalized patients with acute myocardial infarction in Minneapolis-St. Paul, Minnesota, United States of America and Goteborg, Sweden. Am J Cardiol 1997;80:557–562.

25. Ellerbeck EF, Jencks SF, Radford M, et al. Quality of care for medicine patients with acute myocardial infarction. JAMA 1995;273:1509–1514.

26. Pepine CJ. The role of calcium antagonists in ischaemic heart disease. Eur Heart J 1995;16(Suppl. H):19–24.

27. Held PH, Yusuf S. Calcium antagonists in the treatment of ischemic heart disease: myocardial infarction. Coron Artery Dis 1994;5:21–26.

28. Jespersen CM. Verapamil in acute myocardial infarction. The rationales of the VAMI and DAVIT III trials. Cardiovasc Drugs Ther 1999;13:99–105.

29. Gibson RS, Hansen JF, Messerli F, et al. Long-term effects of diltiazem and verapamil on mortality and cardiac events in non-Q wave myocardial infarction without pulmonary congestion: Post hoc subset analysis of the multicenter diltiazem postinfarction trial and Second Danish Verapamil Trial studies. Am J Cardiol 2000;80:275–279.

30. Boden WE, Vangilst WH, Scheldewaert RG, et al. Diltiazem in acute myocardial infarction treated with thrombolytic agents: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2000;355:1751–1756.

31. Natale E, Tubaro M, Dimarcotullio, et al. The effect of verapamil on left ventricular remodeling and diastolic function after myocardial infarction (The Verapamil Infarction Study on Remodeling and Relaxation-VISOR). Cardiovas Drug Ther 1999;13:315–324.

32. Gillamn MW, Rossdegnan D, Mclaughlin TJ, et al. Effects of long-acting versus short-acting calcium channel blockers among older survivors of acute myocardial infarction. J Am Ger Soc 1999;47:512–517.

33. Van de Werf F, Topol EJ, Lee KL, et al. Variations in patient management and outcomes for acute myocardial infarction in the United States and other countries. JAMA 1995;273:1586–1591.

34. McMahon S, Collins R, Knight C, et al. Reduction in major morbidity and mortality by heparin in acute myocardial infarction. Circulation 1988;78(Suppl. II):II–98.

35. Jurkovičová O, Cagáň S. Podporná liečba u chorých s akútnym infarktom myokardu. Bratisl Lek Listy 1996;97:413–428.

36. Antman E, McCabe C, Gurfinkel E, et al. Enoxaparin prevents death and cardiac ischemic events in unstable angina/non-Q wave myocardial infarction. Results of the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) 11B trial. Circulation 1999;100:1593–1601.

37. Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP, et al. (Essence study group): Comparison of low molecular weight heparin with unfractionated heparin for unstable coronary artery disease. N Engl J Med 1997;337:447–453.

38. Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease (FRISC) study group. Low-molecular-weight heparin during instability in coronary artery disease. Lancet 1996;347:561–568.

39. Wallentin L, Swahn E, Kontny F, et al. (FRISC II investigators). Long term low-molecular-mass heparin in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. Lancet 1999;354:701–707.

40. The FRAX.I.S. Study Group. Comparison of two treatment durations (6 days and 14 days) of low molecular weight heparin with a 6-day treatment of unfractionated heparin in the initial management of unstable angina or non Q-wave myocardial infarction: FRAX.I.S. (FRAxiparine in Ischaemic Syndrome). Eur Heart J 1999;20:1553–1562.

41. Klein W, Buchwald A, Hillis SE, et al. (FRIC investigators). Comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin acutely and with placebo for 6 weeks in the management of unstable coronary artery disease. Circulation 1997;96:61–68.

42. Eikelboom JW, Anand SS, Malmberg K, et al. Unfractionated heparin and low-molecular-weight heparin in acute coronary syndrome without ST elevation: a meta-analysis. Lancet 2000;355:1936–1942.

43. Gonsorčík J, Wsólová L a riešitelia štúdie. Hodnotenie účinnosti a bezpečnosti nízkomolekulového heparínu-enoxaparínu pri nestabilnej angíne pektoris a non-Q infarkte myokardu. Výsledky multicentrickej štúdie v Slovenskej republike. Cardiol 2000;9:305–310.

44. Mark DB, Cowper PA, Berkowitz SD, et al. Economic assessment of low-molecular-weight heparin (enoxaparin) versus unfractionated heparin in acute coronary syndrome patients: Results from the ESSENCE randomized trial. Circulation 1998;97:1702–1707.

45. Frostfeld G, Ahlberg G, Gustafsson G, et al. Low molecular weight heparin [Dalteparin] as adjuvant treatment to thrombolysis in acute myocardial infarction – A pilot study: Biochemical markers in acute coronary syndromes (BIOMACS II). J Am Coll Cardiol 1999;33:627–633.

46. Chamuleau SA, De Winter RJ, Levi M, et al. Low molecular weight heparin as an adjuvant to thrombolysis for acute myocardial infarction: the FATIMA study. Fraxiparin Anticoagulant Therapy in Myocardial Infarction Amsterdam (FATIMA) Study. Group. Heart 1998;80:35–39.

47. IMPACT Research Group. International Mexiletine and Placebo Antiarrhythmic Trial, I: report on arrhythmia and other findings. J Am Coll Cardiol 1984;4:1148–1163.

48. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) investigators. Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. N. Engl J Med 1989:321:406–410.

49. Waldo AL, Camm AJ deRuyter H, et al. Effect of sotalol on mortality in patients with left ventricular dysfunction after recent and remote myocardial infarction. Lancet 1996;348:7–12.

50. Alexander JH, Granger ChB, Sadowski Z, et al. for the GUSTO-I and GUSTO-IIb investigators. Profylactic lidocaine use in acute myocardial infarction: Incidence and outcomes from two international trials. Am Heart J 1999;137:799–805.

51. Singh BN. Routine prophylactic lidocaine administration in acute myocardial infarction: an idea whose time is all but gone? Circulation 1992;86:1033–1035.

52. Jurkovičová O, Spitzerová H, Cagáň S. Komorové arytmie a náhla srdcová smrť pri akútnom infarkte myokardu. Bratisl Lek Listy 1997;98:379–389.

53. The Task Force on the management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Acute myocardial infarction: pre-hospital and in-hospital management. Eur Heart J 1996;17:43–63.

54. Ryan TJ, Antman EM, Brooks NH, et al. 1999 Update: ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). Circulation 1999;100:1016–1038.

55. DeSilva RA, Lown B, Hennekens CH, et al. Lignocaine prophylaxis in acute myocardial infarction: an evaluation of randomised trials. Lancet 1981;2:855–858.

56. Teo KK, Yusuf S, Furberg CD. Effects of prophylactic lidocaine therapy in acute myocardial infarction: an overwiev of results from randomized controlled trials. JAMA 1993;270:1589–1595.

57. Sadowski ZP, Alexander JH, Skrabucha B, et al. Multicenter randomized trial and systematic overview of lidocaine in acute myocardial infarction. Am Heart J 1999;137:792–798.

58. Tan HL, Lie KI. Prophylactic lidocaine use in acute myocardial infarction revisited in the thrombolytic era. Am Heart J 1999;137:770–773.

59. Teo KK, Yusuf S,Collins R. Effects of intravenous magnesium in suspected acute myocardial infarction: overview of randomised trials. Br Med J 1991;303:1499–1503.

60. Schechter M, Hod H, Chouraquai P, et al. Magnesium therapy in acute myocardial infarction when patients are not candidates for thrombolytic therapy. Am J Cardiol 1995;75:321–323.

61. Du Toit EF, Opie LH. Modulation of severity of reperfusion stunning in the isolated rat heart by agents altering flux at reperfusion Circ Res 1992;70:960–967.