IGNÁC J, PREXTA E, STUDENČAN M, ČORŇÁK V. Pseudoaneuryzma ľavej komory v inferoposteriórnej lokalizácii. Cardiol 2001;10(2):87–90
V kazuistike opisujeme prípad 63-ročného muža so pseudoaneuryzmou ľavej komory v inferoposteriórnej lokalizácii, diagnostikovanou po epizóde spodného infarktu myokardu pomocou transezofageálnej echokardiografie a potvrdenou aj operačným nálezom.
Klúčové slová: aneuryzma – pseudoaneuryzma ľavej komory – transezofageálna echokardiografia

Pseudoaneuryzma ľavej komory (ĽK) najčastejšie vzniká po akútnom transmurálnom infarkte myokardu (IM), ale môže tiež vzniknúť po kardiochirurgickej operácii, traume, zápalových a infekčných procesoch (1). Rovnako ako pravá aneuryzma môže zapríčiniť ľavostranné srdcové zlyhanie, embolizáciu alebo komorovú dysrytmiu. Na rozdiel od pacientov s pravou aneuryzmou títo najčastejšie zomierajú na tamponádu (2).

Všeobecné anatomické znaky pre pseudoaneuryzmu ľavej komory sú podľa Van Tassela a Edwardsa nasledujúce: a) krčok pseudoaneuryzmy je menší v porovnaní s priemerom fundu aneuryzmy, b) parietálny perikard adheruje k vonkajšiemu povrchu falošnej pseudoaneuryzmy, c) stena pseudoaneuryzmy je formovaná z perikardu prekrývajúceho denzné fibrózne tkanivo, ktoré neobsahuje elementy myokardiálnej steny, d) spojenie pseudoaneuryzmy a ĽK je cez prerušenie kontinuity myokardiálneho tkaniva (krčok), ktorého veľkosť varíruje, ale je menší ako priemer fundu aneuryzmy (3).

Aj keď sa všeobecne poinfarktové aneuryzmy ĽK morfologicky rozdeľujú na pravé a falošné, zriedkavo sa vyskytujú aneuryzmy, ktorých zaradenie do jedného z uvedených typov nie je jednoznačné (4).

Diagnóza pseudoaneuryzmy vychádza z typických morfologických znakov získaných každou z nasledujúcich zobrazovacích metód: echokardiografia (5 – 9), angiografia (10), počítačová tomografia (11 – 12), magnetická rezonancia (13).

63-ročný pacient s akútnym diafragmálnym IM bol prijatý na regionálnu koronárnu jednotku, kde bola aplikovaná systémová trombolýza. Priebeh hospitalizácie na piaty deň skomplikovala extenzia IM, ľavostranná kardiálna dekompenzácia. Na ôsmy deň bol pacient preložený na naše pracovisko. RTG nález srdca i ostatných hrudných orgánov bol v medziach normy. Na EKG boli prítomné vlny Q v oblasti spodnej steny.

Pri transtorakálnom echokardiografickom vyšetrení (TTE) sme zistili dysfunkciu ľavej komory (ĽK ) s ejekčnou frakciou 30–35 %. Pre nález aneuryzmatickej deformácie ĽK v inferoposteriórnej oblasti sme suponovali pseudoaneuryzmu.

Pri koronarografii sme zistili proximálny uzáver arteria coronaria dextra (ACD) (obrázok 1) a 50 – 60 % stenózu ramus interventricularis anterior (RIA) v mieste odstupu ramus diagonalis (RD1). Ramus circumflexus (RCX) bol bez stenotických zmien. Kontrastná ľavostranná ventrikulografia ukázala rozsiahlu aneuryzmatickú deformáciu posterobazálneho segmentu ĽK (obrázok 2). Následne sme zrealizovali transezofageálnu echokardiografiu (TEE) použitím multiplanárnej sondy, ktorá v opisovanej oblasti potvrdila aneuryzmatickú deformáciu ĽK s nástenným trombom (obrázok 3A, 4B), adherovaným perikardom a dopplerovským tokom v perikardiálnom priestore (obrázok 3B, 4A). Vzhľadom na anemizáciu pacienta, mierny nárast perikardiálneho obsahu (hemoperikard), hemodynamickú nestabilitu, ako aj vysoké riziko ruptúry sme pacienta indikovali na chirurgické riešenie. Operačný i histopatologický nález potvrdili diagnózu pseudoaneuryzmy ĽK. Bola vykonaná resekcia pseudoaneuryzmy, remodelácia ĽK pomocou Goretexovej záplaty a aortokoronárny by-pass na ACD. Pooperačný priebeh bol z kardiálneho hladiska bez komplikácií.

Ruptúra voľnej steny ĽK je často katastrofickou komplikáciou AIM (akútneho infarktu myokardu), aj keď výskyt a mortalita klesajú pri zlepšení manažmentu a liečbe AIM.

Patogenéza ruptúry myokardu po AIM je pomerne zložitá. Začína malou endokardiálnou trhlinou v mieste infarktového ložiska, ktorá sa môže zväčšovať a vyústiť do ruptúry už v prvý deň AIM, alebo sa spája s intramurálnou hemorágiou a disekciou myokardiálnej steny, ktorá končí ruptúrou o niekoľko dní neskôr. Ak perikard v mieste ruptúry adheruje, formuje sa pseudoaneuryzma ĽK (13 – 14). Medzi faktory, ktoré ovplyvňujú progresiu iniciálnej endokardiálnej trhliny, patrí hypertenzia, fyzická aktivita, rozsah IM, intenzita polymorfonukleárovej reakcie a vnútrokomorový tlak (15).

Formovanie pseudoaneuryzmy môže mať dva mechanizmy:

– absorpciu hematómu v perikardiálnej dutine po náhlej ruptúre voľnej steny ĽK,

– postupný rozvoj subepikardiálnej aneuryzmy do pseudoaneuryzmy ĽK.

Podľa literárnych údajov väčšina pseudoaneuryziem bola lokalizovaná v inferoposterolaterálnej časti ĽK a najčastejšou príčinou bolo postihnutie ACD a RCX (16 – 17). Dôvod predominancie tejto lokalizácie nie je známy, ale táto črta sa javí ako nápomocná pri rozlišovaní pseudoaneuryzmy a pravej aneuryzmy ĽK, ktorá sa častejšie vyskytuje v oblasti prednej steny a hrotu (18). Pre riziko ruptúry pseudoaneuryzmy ĽK sa viac preferuje chirurgické riešenie, aj keď na druhej strane Yeo a spol. uvádzajú, že veľký počet pseudoaneuryziem má široký krčok a ruptúra u pacientov liečených konzervatívne nie je častá (19).

Echokardiografia zohráva kľúčovú úlohu v diagnostike aneuryzmy a pseudoaneuryzmy ĽK. TEE a najmä použitie multiplanárnej sondy umožnujú detailnejšie možnosti zobrazenia a tým prispievajú k správnej diagnóze a manažmentu pacienta.

2. Mackenzie JW, Lemole GM. Pseudoaneurysm of the left ventricle. Tex Heart inst J 1984;21:296–301.

3. Van Tassel R, Edwards J. Rupture of the heart complicating myocardial infarction. Chest 1972; 61:104–118.

4. Kazuaki Tanabe, Takashi Sugamori. Fatal cardiac rupture: A Case of subepicardial aneurysm after myocardial infarction. J Am Soc Echocardiogr 2000;13:951–952.

5. Gatewood RP Jr, Nanda NC. Differentiation of left ventricular pseudoaneurysm from true aneurysm with two dimensional echocardiography. Am J Cardiol 1980;46:869–878.

6. Catherwood E, Mintz GS, Kotler MN, Parry WR, Segal BL. Two dimensional echocardiographic recognition of left ventricular pseudoaneurysm. Circulation 1980;62:294–303.

7. Grube E, Redel D, Janson R. Non-invasive diagnosis of false left ventricular aneurysm by echocardiography. Dr Heart J 1980;43:232–236.

8. Roelandt JR, Sutherland GR, Zoshida K, Zoshikawa J. Improved diagnosis and characterization of left ventricular pseudoaneurysm by doppler colour flow imaging. J Am Coll Cardiol 1988;12:807–811.

9. Sutherland GR, Smyllie JH, Roelandt JR. Advantages of colour flow imaging in the diagnosis of left ventricular pseudoaneurysm. Br Heart J 1989;61:59–64.

10. Spindola-Franco H, Kronacher N. Pseudoaneurysm of the left heart ventricle. Radiographic and angiographic diagnosis. Radiology 1978;127:129–134.

11. Lanzarini L, Parenti L, Blone G, Corradi L. Calcified pseudoaneurysm of the left ventricle. Non-invasive diagnosis in an elderly patient with episodes of acute transient cerebrovascular insuficiency. Recenti Prog Med 1987;78:402–405.

12. Malara D, Cesarani F, Ottinino GM, Agacio G. Pseudoaneurysm of the left ventricle. CT diagnosis and surgical treatment. Radiol Med (Torino)1987;74:577–580.

13. Yamamura Y, Zoshikawa J, Zoshida K, Akasaka T. Echocardiographic findings of subepicardial aneurysm of the left venctricle. Am Heart J 1994;127:211–214.

14. Pollak H, Nobis H, Mlczoch J. Frequency of left ventricular free wall rupture complicating acute myocardial infarction since the advent of trombolysis. Am J Cardiol 1994;74:184–186.

15. Datta BN, Bowes VF, Silver MD. Incomplete rupture of the heart with diverticulum formation. Patology 1975;7:179–185.

16. Komeda M, David TE. Surgical treatment of postinfarction false aneurysm of the left ventricle. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:1189–1191.

17. Adamick R, Sprecher D, Coleman RE, Kissio J. Pseudoaneurysm of the left ventricle. Echocardiography 1986;3:237–251.

18. Slichter J, Hellerstein HK, Katz LN. Aneurysm of the heart a correlative study of one hundred and two prove cases. Medicine 1954;33:43–86.