Infekčná endokarditída – perivalvulárna extenzia u pacientov hospitalizovaných na internom oddelení krajskej nemocnice
Pavel Vahala, Jaroslav Daniška, Alexander Ruttkay
Nitra, Slovenská republika

Z Internej kliniky I. FZ a SPTU, NsP Nitra
Do redakcie došlo dňa 22. 11. 2000; prijaté dňa 22. 1. 2001
Adresa pre korešpondenciu: MUDr. Pavel Vahala, Interná klinika I. FZ a SPTU, Špitálska 6 , 949 01 Nitra

VAHALA P, DANIŠKA J, RUTTKAY A. Infekčná endokarditída – perivalvulárna extenzia u pacientov hospitalizovaných na internom oddelení krajskej nemocnice. Cardiol 2001;10(2):83–86
Cieľ práce: Na základe retrospektívnej štúdie posúdiť výskyt extenzie infekcie u pacientov s natívnou infekčnou endokarditídou, hospitalizovaných na internom oddelení krajskej nemocnice.
Súbor pacientov a metodika: Za obdobie 1997 až 2000 bolo transtorakálnou aj transezofageálnou echokardiografiou vyšetrených 500 pacientov. Z nich 110 bolo vyšetrených pre podozrenie z prebiehajúcej infekčnej endokarditídy. U 30 pacientov sa podľa DUKE kritérií dokázala prebiehajúca infekčná endokarditída. Táto skupina pacientov (22krát diagnóza istá, 8krát pravdepodobná) tvorí podklad pre hodnotenie. Vekový priemer pacientov bol 57 rokov, s prevahou mužov 18/12. Najčastejšie bola postihnutá aortálna chlopňa u jedenástich pacientov (37 %). Primárne postihnutie mitrálnej chlopne sa vyskytlo u ôsmich pacientov (27 %), trikuspidálnej chlopne u piatich pacientov (16 %), pulmonálnej chlopne u jedného pacienta (3 %). Päť prípadov infekčnej endokarditídy bolo bez dôkazu postihnutia chlopní (z kategórie pravdepodobná infekčná endokarditída ).
Výsledky: U troch pacientov (10 %) echokardiografickým vyšetrením sa dokázala extenzia infekcie z aortálnej chlopne na tkanivo mitrálnej chlopne. Jedenkrát sa dokázala aneuryzma predného cípu mitrálnej chlopne s malou perforáciou, bez nálezu vegetácii. Stav sa riešil náhradou aortálnej chlopne a sutúrou uvedenej perforácie. Druhý prípad extenzie infekcie z aortálnej chlopne viedol ku vzniku vegetácií i na prednom cípe mitrálnej chlopne s jeho deštrukciou. Stav sa riešil náhradou aortálnej i mitrálnej chlopne. Tretí prípad extenzie infekcie na závesný aparát mitrálnej chlopne viedol ku vzniku prolapsu predného cípu mitrálnej chlopne, so vznikom stredne závažnej mitrálnej insuficiencie, riešenej toho času konzervatívnou terapiou.
Záver: Monitorovanie zmien na chlopniach a perivalvulárnom tkanive transtorakálnou a transezofageálnou echokardiografiou v priebehu liečby infekčnej endokarditídy umožňuje včasné zistenie závažných komplikácii. Výskyt týchto komplikácii v našom súbore pacientov interného oddelenia je 10 %.
Kľúčové slová: infekčná endokarditída – extenzia infekcie – echokardiografia

VAHALA P, DANIŠKA J, RUTTKAY A. Infectious endocarditis – perivalvular extension in patients hospitalised at the Internal Department of the County Hospital. Cardiol 2001;10(2):83–86
Objective: Based on a retrospective study, to assess the occurrence of infection extension in patients with native infectious endocarditis hospitalised at the Internal Department of the County Hospital.
Group of patients and methodology: In the period of 1997 to 2000, 500 patients were examined by trans-thoracic as well as trans-oesophageal echocardiography. Of those, 110 were examined due to suspicion of an infectious endocarditis in process. In 30 patients, an infectious endocarditis was proven according to DUKE criteria. This group of patients (with a certain diagnosis in 22 cases and a probable diagnosis in 8 cases) forms the basis for the assessment. The mean age of the patients was 57 years with men prevailing 18/12. The most frequently affected site was the aortal valve in eleven patients (37 %). A primary affliction of the mitral valve occurred in eight patients (27 %), that of the tricuspid valve in five patients (16 %), and that of pulmonary valve in one patient (3 %). Five cases of infectious endocarditis were without evidence of diseased valves (from the category of a probable infectious endocarditis).
Results: In three patients (10 %), the echocardiographic examination proved an extension of infection from the aortal valve to the mitral valve tissue. In one case an aneurysm of the frontal cusp of mitral valve was proved with a small perforation, without vegetations. The condition was treated by replacement of the aortal valve and by suturing the said perforation. Another case of extension of infection from the aortal valve led to occurrence of vegetations also on the frontal cusp of the mitral valve with destruction thereof. The condition was treated by replacement of both aortal and mitral valves. The third case of infection on the suspension apparatus of the mitral valve led to formation of a prolapse of the frontal cusp of the mitral valve developing into a moderately serious mitral insufficiency, currently treated by conservative therapy.
Conclusion: Monitoring of changes in valves and perivalvular tissue by trans-thoracic and trans-oesophageal echocardiography in the course of treatment of an infectious endocarditis permits early discovery of serious complications. The occurrence of such complications in our group of patients at the Internal Department is 10 %.
Keywords: Infectious endocarditis – Extension of infection – Echocardiography

Infekčná endokarditída (IE) je stále život ohrozujúce ochorenie. Včasné stanovenie diagnózy a začatie príslušnej liečby je pre prežitie pacienta nevyhnutné. Pre možnosť extenzie infekcie na perivalvulárne tkanivo, ktorú sprevádza vysoká incidencia závažných komplikácii, treba sledovať vývoj zmien na chlopniach a perivalvulárnom tkanive transezofageálnou echokardiografiou (TEE). Transtorakálna echokardiografia (TTE) nedokáže dostatočne odhaliť extenziu infekcie na perivalvulárne tkanivo. Výskyt perivalvulárnej extenzie infekcie sa pohybuje od 28 – 37 % prípadov (1). Tieto údaje pochádzajú zo špecializovaných pracovísk – kardiocentier.

Cieľom našej práce je zhodnotiť výskyt perivalvulárnej extenzie na neselektovanom súbore pacientov interného oddelenia s rajónom 100 000 obyvateľov, s výskytom 5 – 8 prípadov IE ročne.

Materiál a metodika

Za štvorročné obdobie (1997 – 2000) sme vyšetrili TTE a TEE 500 pacientov. Z toho 110 pacientov bolo vyšetrených pre podozrenie z prebiehajúcej infekčnej endokarditídy.

Výsledky

Podľa DUKE kritérií (2) sa 30 pacientov liečilo ako IE (22krát diagnóza istá, 8krát pravdepodobná). Priemerný vek bol 57 rokov (najmladší pacient mal 20 rokov, najstarší 90 rokov). Mužov bolo 18, žien 12. Najčastejšie bola postihnutá aortálna chlopňa, a to u 11 pacientov (37 %). Primárne postihnutie mitrálnej chlopne bolo u ôsmich chorých (27 %), trikuspidálnej chlopne u piatich chorých (16 %), pulmonálnej chlopne u jedného pacienta (3 %). Päť prípadov (16 %) bolo bez postihnutia chlopní (z kategórie IE pravdepodobná). Vegetácie sa zistili pri prvom TTE vyšetrení u desiatich prípadov (33 %). Pri kontrolnom TTE u ďalších troch pacientov (10 %). Nález vegetácií až pri TEE bol u deviatich pacientov (30 %), pri opakovanom TEE vyšetrení v priebehu 10 dní u ďalšieho jedného pacienta (3 %). Druhé vyšetrenie v priebehu 7 – 10 dní bolo rozhodujúce pre stanovenie diagnózy odhalením novej insuficiencie alebo jej progresie u deviatich pacientov (30 %). Deštrukcia chlopní viedla k prolapsu u siedmich (23 %), ruptúram u ôsmich (26 %) a k perforáciám u siedmich (23 %) pacientov. Trikrát (10 %) pri TEE sa zistila extenzia infekcie z aortálnej chlopne na predný cíp mitrálnej chlopne. V prvom prípade zachytená aneuryzma strednej časti predného cípu s veľkosťou 14 x 7 mm, s perforáciou 4 mm, bez nálezu vegetácií na prednom cípe. V hemokultúrach bol prítomný Streptococcus bovis. Stav sa riešil okrem náhrady aortálnej chlopne i sutúrou uvedenej perforácie. Druhý prípad viedol k deštrukcii závesného aparátu a predného cípu mitrálnej chlopne s vývojom ťažkého prolapsu, s nálezom vegetácie i na prednom cípe mitrálnej chlopne. Etiologický agens bol koaguláza negatívny stafylokok – typ Cohni. Stav sa riešil náhradou tak mitrálnej, ako aj aortálnej chlopne. Tretí prípad extenzie infekcie viedol k infekcii závesného aparátu mitrálnej chlopne, s následným vývojom prolapsu predného cípu so stredne závažnou insuficienciou, riešenou v súčasnosti konzervatívnou terapiou. Etologické agens sa v tomto prípade nezistilo. Podrobný rozbor výsledkov hemokultúr v celom súbore bude predmetom samostatnej práce. Závažná deštrukcia chlopní sa dokázala takmer v 50 % prípadov. Chirurgický výkon v kardiocentre bolo nevyhnutné urobiť v nadväznosti na hospitalizáciu na našom oddelení u ôsmich pacientov (27 %). V šiestich prípadoch urobená náhrada chlopne, jedenkrát i so sutúrou uvedenej perforácie. Dvakrát bolo potrebné realizovať extrakciu systému pacemakera kvôli nálezu vegetácie na povrchu elektródy. Päť pacientov so závažnou deštrukciou chlopní, kontraindikovaných na operačné riešenie, zomrelo s príznakmi kardiálneho zlyhávania. Kontraindikácie operačných zákrokov boli nasledujúce: v dvoch prípadoch hepatálna cirhóza s rozvinutým hepatorenálnym zlyhaním, po jednom prípade arteriálne krvácanie zo žalúdočného vredu, mentálna subnorma a leukémia. Ostatní pacientí sú v súčasnosti na konzervatívnej liečbe pre závažné insuficiencie chlopní.

Diskusia

V ostatných rokoch sa objavujú práce, ktoré sledujú výskyt extenzie infekcie a snažia sa odhaliť rizikové charakteristiky u týchto pacientov. Graupner a spol. (3) v súbore 197 pacientov z troch nemocníc (kardiocentier) dokumentujú 72 prípadov perivalvulárnej extenzie (44krát absces, 32 krát pseudoaneuryzma, 11krát fistula). Pacienti s extenziou infekcie mali významne častejšie postihnutie aortálnej chlopne, protetickú endokarditídu, v anamnéze už v minulosti prekonanú IE, nový atrioventrikulárny blok, častejší výskyt koaguláza negatívneho stafylokoka v hemokultúre. Porovnaním skupín pacientov s perivalvulárnou extenziou a bez extenzie sa nenašiel rozdiel medzi objavením symptómov, stanovením diagnózy, veľkosťou vegetácie ani incidenciou embolizácie. Operačná liečba bola častejšia v skupine s extenziou, ale mortalita bola obdobná. Na rozdiel od toho o 10 rokov staršia práca Rohmanna a spol. (4) u pacientov s abscesom dokumentuje väčší výskyt embolických príhod (64 % oproti 30 %), väčší počet nevyhnutných operácií (64 % oproti 19 %) a väčší výskyt smrti (50 % oproti 3,7 %) oproti skupine pacientov bez abscesu. Autor ďalej dokazuje analýzou lokalizácie vegetácií väčší výskyt abscesových formácií pri vegetáciách lokalizovaných na pravom koronárnom cípe aortálnej chlopne (5). V prácach sledujúcich transezofageálnou echokardiografiou priebeh a výskyt subaortálnych komplikácii natívnej endokarditídy aortálnej chlopne sa uvádza šírenie infekcie z ľavého koronárneho cípu a susediacej časti nekoronárneho cípu na tkanivo medzi aortálnou a mitrálnou chlopňou a odtiaľ až na predný cíp mitrálnej chlopne (6). V intervalvulárnom tkanive môže vzniknúť 1. absces, 2. aneuryzma, alebo ruptúra.

Pri pokračovaní infekcie na predný cíp mitrálnej chlopne vznikajú ďalšie závažné komplikujúce postihnutia: 1. absces predného mitrálneho cípu, 2. aneuryzma predného mitrálneho cípu, 3. aneuryzma s ruptúrou do ľavej predsiene, 4. perforácia predného mitrálneho cípu bez aneuryzmatickej formácie.

Infekcia sa môže šíriť z aortálneho tkaniva na mitrálne nielen priamou propagáciou infekcie cez medzichlopňové tkanivo. Infekcia sa môže preniesť sekundárne na mitrálnu chlopňu regurgitáciou infikovanej krvi – „jet lesion“. U našich dvoch pacientov dochádzalo pri echokardiografickom znázornení takmer až ku kontaktu veľkých 2,5-centimetrových vlajúcich vegetácií s predným cípom mitrálnej chlopne počas maxima aortálnej regurgitácie (obrázok 1A, 1B).

Extenzia infekcie sa vyskytuje prevažne pri postihnutí aortálnej chlopne. Pri IE mitrálnej chlopne je výskyt vzácny. Amrani a spol. (7) u 101 pacientov operovaných pre natívnu IE aortálnej chlopne našli šírenie infekcie až na závesný aparát mitrálnej chlopne u 26 pacientov (26 %). V dvoch prípadoch sa zistila i malá perforácia predného cípu mitrálnej chlopne. Hejnal a spol. (8) opisujú 71 chirurgicky riešených IE, z nich u 11 (15 %) súčasné postihnutie aortálnej a mitrálnej chlopne. Výskyt aneuryzmy predného cípu mitrálnej chlopne, či už samotnej alebo s perforáciou, je raritný nález. Najväčší súbor pacientov s aneuryzmou predného cípu opísali Vilacosta a spol. (9). Zahrnuje 13 prípadov z celkového počtu 4 500 pacientov (0,29 %) vyšetrených TEE na troch pracoviskách. Aneuryzmu predného cípu mitrálnej chlopne, objavenú po dvoch rokoch po prekonaní IE aortálnej chlopne, opísali v našej literatúre Valočik a spol. (10).

Ako príklad diskutovanej problematiky uvádzame nasledujúcu kazuistiku.

Na JIS interného oddelenia preložili 53-ročnú ženu na pokračovanie liečby infekčnej endokarditídy po predchádzajúcej trojdňovej hospitalizácii na infekčnom oddelení. Na infekčné oddelenie ju prijali na diferenciálnu diagnostiku recidivujúcich teplôt. V posledných šiestich mesiacoch ju ambulantne opakovane vyšetrovali obvodný lekár, infektológ a reumatológ pre migrujúce červené uzlíky v predkolení, neskôr aj migrujúce artralgie postihujúce prsty rúk, členky, kolená a ramenné kĺby. Pre pozitívne sérologické testy na boreliózu bola preliečená antibiotikami (tetracyklín) s dobrým efektom. Pacientka bola dva mesiace bez ťažkostí. Potom sa znova objavila recidíva teplôt s kašľom, s nálezom bronchopneumónie vpravo (RTG dôkaz.) Po antibiotickom preliečení znovu bez ťažkostí. Po mesiaci opäť recidíva teplôt, preto ju prijali na infekčné oddelenie. Na druhý deň hospitalizácie ju odoslali na echokardiografické vyšetrenie kvôli  vylúčeniu IE pre nález aortálneho a mitrálneho regurgitačného šelestu. Pri echokardiografickom vyšetrení sa zistili veľké vegetácie na cípoch aortálnej chlopne, tvoriace hroznovitú štruktúru do 2,5 cm, prolabujúcu podľa toku krvi do ľavej komory, alebo bulbu aorty. Ďalej bola prítomná aortálna insuficiencia smerom k prednému cípu mitrálnej chlopne do II. stupňa, prolaps predného cípu mitrálnej chlopne s insuficienciou do II. stupňa pozdĺž laterálnej steny nedilatovanej predsiene. Pri TEE vyšetrení sa okrem už uvedeného zistila aneuryzma 14 x 7 mm v strednej časti predného cípu mitrálnej chlopne s malou perforáciou. Pri laboratórnom náleze vysoká sedimentácia 92/112, anémia s hemoglobínom 8g/L, hematokrit 24,8 %, erytrocyty 3,1 x 1012/L, leukocytóza 10,3 x 109/L, septický charakter leukogramu (posun doľava) CRP 177 mg/L, ostatná biochémia v norme. V hemokultúrach bol opakovaný nález Streptococcus bovis. Pri prijatí bez príznakov obehového zlyhávania. Nasadená bola antibiotická liečba podľa citlivosti, kombinácia gentamycín a penicilín. Počas prvého týždňa sa objavili príznaky mnohopočetných embolizácií (artéria centralis retinae, slezina, obličky, ľavá dolná končatina). Preto pacientku premiestnili na urgentnú kardiochirurgickú liečbu. Operačný nalez potvrdil drobivé hmoty na aortálnej chlopni (vegetácie), ďalej drobné vegetácie na stene aorty nad pravým koronárnym ústím. Mitrálna chlopňa bola bez vegetácie, na prednom cípe otvor s veľkosťou do 4 mm. Realizovala sa jeho sutúra a ďalej excízia aortálnej chlopne s implantáciou mechanickej náhrady. Pooperačné TEE vyšetrenie s dobrou funkciou protézy, mitrálna insuficiencia len do I. stupňa. Pacientku doliečili kombináciou antibiotík amoksiklav, augmentin. Pri kontrolnom vyšetrení po  roku je pacientka bez kardiálnych ťažkostí, trvá mitrálna insuficiencia do I. stupňa, bez recidívy aneuryzmy.

Záver

Pre včasné stanovenie diagnózy a sledovanie priebehu liečby IE sú potrebné opakované TTE a TEE vyšetrenia, ktoré je vhodné urobiť i pred operáciou pacienta. Tento prístup umožňuje včasné odhalenie komplikácií, vrátane extenzie infekcie, ktorá významne komplikuje operačné procedúry a pooperačný priebeh. Podľa údajov zo špecializovaných pracovísk (kardiocentier) sa táto extenzia infekcie vyskytuje v 28 – 38 % prípadov. V našom neselektovanom súbore pacientov s infekčnou endokarditídou z interného oddelenia je výskyt o málo nižší – asi 10 %.

Literatúra

1. Daniel WG, Mugge A, Martin RP, et al. Improvement in the diagnosis of abscesses associated with endocarditis by transesophageal echocardiography. N Engl J Med 1991;324:95–801.

2. Bayer AS, Bolger AF, Taubert KA, et al. Diagnosis and management of infecticve indocarditis and its complications. Circulation 1998;98:2936–2948.

3. Graupner C, Vilacosta I, San Roman JA, et al. Periannular extension of infective endocarditis. XXII. Congress of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000;21(Suppl.):A5.

4. Rohmann S, Seifert T, Erbel R, et al. Identification of abscess formation in native valve infective endocarditis using transesophageal echocardiography: Implication for surgical treatment. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;39:273–281.

5. Rohmann S, Erbel R, Mohr-Kahaly S, et al. Use of transoesophageal echocardiography in the diagnosis of abscess in infective endocarditis. Eur Heart J 1995;16(Suppl. B):54–62.

6. Karalis DG, Bansal RC, Hauck AJ, et al. Transesophageal echocardigraphic recognition of subaortic complications in aortic valve endocarditis – clinical and surgical implications. Circulation 1992;86: 353–361.

7. Amrani M, Schoevaerdts JC, Eucher P, et al. Extension of native aortic valve endocarditis: surgical considerations. Eur Heart J 1995;16(Suppl. B):103–106.

8. Hejnal J, Pirk J, Pavel P, et al. Chirurgická léčba infekční endokarditidy. Cor Vasa 2 000;42:322–327.

9. Vilacosta I, San Roman JA, Sarriá C, et al. Clinical, anatomic, and echocardiographic characteristics of aneurysms of the mitral valve. Am J Cardiol 1999;84:110–113.

10. Valočik G, Rybár R, Kamp O. Aneuryzma predného cípu mitrálnej chlopne. Cardiol 2000;9:157–160.
(c)2001 by Symekard s.r.o.