Dňa 2. decembra 1999 zorganizovali Česká a Slovenská internistická spoločnosť internistický deň pre internistov a praktických lekárov v Prahe na tému „Chronické srdcové zlyhanie a liečebný prístup k nemu“. Podujatia sa zúčastnilo 500 ľudí, zástupcov zo Slovenska bolo málo.

M. Štejfa z Brna predniesol prednášku na tému Chronické srdcové zlyhanie – epidemiológia a etiológia. Chronické srdcové zlyhanie (SZ) je klinický syndróm charakterizovaný abnormálnou komorovou funkciou (echokardiografia), ktorý sprevádzajú subjektívne a objektívne príznaky a úspešná liečba je zameraná na chronické srdcové zlyhanie. Prevalencia tohto syndrómu je priemerne 3,8 –5 %, avšak vo veku nad 65 rokov až 10 %. Väčšinou zisťujeme prítomnosť systolickej dysfunkcie, ktorá je až v 70 % prípadov, diastolická dysfunkcia (SZ) je u 30 % zlyhávajúcich pacientov. Prevalencia manifestného srdcového zlyhania je 1 – 2 %, so stúpajúcim vekom sa zvyšuje v každej dekáde na dvojnásobok. V etiológii (SZ) sa zúčastňuje v 50 % ischemická choroba srdca, v 30 % kardiomyopatie. Pre vznik srdcového zlyhania je rizikové každé ochorenie, ktoré spôsobuje hypertrofiu myokardu. Prognóza (SZ): ročná úmrtnosť je 12 %, avšak v prvom roku od objavenia sa srdcového zlyhania zomrie až 25 % pacientov. Medián prežitia je štyri roky, pričom u mužov a farebných rás je kratší, u žien a bielej rasy je dlhší. Úmrtnosť prudko stúpa s triedou funkčného hodnotenia, kardiálnej nedostatočnosti podľa NYHA. Najlepšiu negatívnu prediktívnu hodnotu má mozgový nátriuretický peptid (BNP), ktorý ak je u pacienta v norme, vylučuje kardiálnu insuficienciu. Jeho význam spočíva najmä pri diferenciálnej diagnostike dýchavice.

Neurohumorálna aktivácia pri chronickom srdcovom zlyhaní bola náplňou prednášky L. Kotíka a Horkého z Prahy. Pri srdcovej nedostatočnosti klesá prekrvenie na periférii. Udržuje sa spustením viacerých kompenzačných mechanizmov: aktiváciou sympatika (tachykardia, vazokonstrikcia), renín-angiotenzínového systému (vazokonstrikcia, volumexpanzia), zvyšuje sa vylučovanie vazopresínu, endotelínu, átriálneho nátriuretického peptidu (ANP), mozgového nátriuretického peptidu (BNP), kardiotrofínu, stúpa tvorba voľných kyslíkových radikálov. Pri srdcovom zlyhaní sa tiež mení metabolizmus kalcia v myokardiálnych bunkách. Evidujeme spomalenie spätného toku kalcia do sarkoplazmatického retikula, klesá kontrakčná schopnosť myocytov a stúpa elektrická instabilita buniek. V dôsledku trvalej stimulácie beta-receptorov pri aktivácii sympatika ich počet klesá. Perspektívne sa bude využívať na diagnostiku srdcového zlyhania z neurohumorálnych parametrov átriálny nátriuretický peptid a endotelín. V budúcnosti sa budú v terapii využívať blokátory degradácie ANP, inhibítory vazopeptidáz, blokátory apoptózy buniek.

J. Murín z Bratislavy sa zaoberal problematikou vzťahu hypertenzie a SZ. Hypertenzia, ICHS a SZ patria k najčastejším ochoreniam v klinickej praxi. Hypertonici, ak u nich vznikne infarkt, mávajú väčšie infarktového ložisko (než normotonici), v priebehu infarktu je u nich vyšší výskyt život ohrozujúcich arytmií, ich nemocničná mortalita je vyššia a dlhodobá prognóza horšia (oproti normotonikom). Prítomnosť hypertenzie po infarkte zdvojnásobuje riziko manifestného SZ. Niektoré lieky (ACE inhibítory, betablokátory) sú užitočné pri  všetkých troch (hypertenzia, postinfarktové obdobie, SZ) ochoreniach. Podľa Framinghamskej štúdie je relatívne riziko hypertenzie pre vznik SZ 2,07 u mužov a 3,35 u žien (a hoci u infarktu pre vznik SZ je to až 6,34 u mužov a až 6,01 u žien), tak pre vyššiu prevalenciu hypertenzie (než infarktov) je (z epidemiologického hľadiska hypertenzia „rizikovejšia“ pre vznik SZ v populácii. Riziko vzniku a intenzity SZ stúpa kontinuálne s intenzitou hypertenzie (prítomné je aj pri miernej hypertenzii). Dôležitejší je systolický (než diastolický) TK, teda riziková (z hľadiska SZ) je aj izolovaná systolická hypertenzia. Prítomnosť hypertrofie ľavej komory (ĽK) u hypertonikov zvyšuje významne (2 – 3-násobne) vývoj SZ, podobne ako diabetes (2 – 3-násobne), ale vznik infarktu myokardu vývoj SZ zvyšuje až 5 – 6-násobne. Významný rizikový faktorom je i vek a tachykardia. Aj veľké klinické štúdie (liečba hypertonikov) podporujú kauzalitu vzťahu hypertenzie a SZ, pretože v liečebnom ramene badať významný pokles výskytu prípadov SZ (u starších hypertonikov až na úrovni redukcie 47 %). Teda intenzívnou liečbou (najmä ACE-inhibítormi) hypertenzie predchádzame SZ alebo spomaľujeme jeho progresiu.

J. Toman z Brna sa venoval diagnostike srdcového zlyhania. Pri diagnóze srdcového zlyhania sa využíva ako pri iných ochoreniach anamnéza a fyzikálne vyšetrenie pacienta. Na pokojovom EKG ziusťujme prejavy komorových a supraventrikulárnych arytmií, ktoré sa vyskytujú až v 95 % prípadov. Prítomné môžu byť blokády na všetkých úrovniach, známky preťaženia a hypertrofie komôr, nešpecifické zmeny ST-segmentu. Na RTG hrudníka hodnotíme veľkosť srdcového tieňa a kardiotorakálny index, ktorý býva patologický – nad 0,5. Zisťujeme prejavy stázy v pľúcnom obehu. Echokardiografia je základnou vyšetrovacou metódou na zistenie systolickej a diastolickej funkcie. Zo záťažových vyšetrení sa využíva bicyklová ergometria, hand grip, farmakologické testy, pravostranná srdcová katetrizácia. Z invazívnych vyšetrení sa koronárna angiografia využíva na posúdenie možných „konvenčných“ intervenčných terapií (PTCA), pravostranná srdcová katetrizácia sa indikuje výhradne pred posúdením stavu u pacienta pri príprave na transplantáciu srdca. Biopsia myokardu sa dnes indikuje len pri podozrení na toxické kardiomyopatie. Pri diferenciálnej diagnostike musíme pri dušnosti odlíšiť pľúcne ochorenia, anémiu, renálne a pečeňové ochorenia, reverzibilnú ischémiu myokardu. Medzi nepriaznivé prognostické ukazovatele patria: ejekčná frakcia pod 20 %, kardiotorakálny index nad 0,6, vek nad 65 rokov, sodík v sére pod 135 mmol/l, zvýšená hladina ANP.

O extrakardiálnych prejavoch srdcového zlyhávania referoval M. Anděl z Prahy. Srdcová insuficiencia sa prejavuje zmenami funkcie malých aj veľkých tepien. Na pľúcach dochádza k edému a zhrubnutiu alveolov, čím sa  zhoršuje hypoxia. U pacientov s chronickou srdcovou slabosťou sa vyskytujú epizodické pľúcne edémy, nastáva porucha kontroly respirácie, výmeny krvných plynov, často sa objavuje syndróm spánkového apnoe. V muskuloskeletálnom systéme dochádza pri chronickej srdcovej slabosti k atrofii svalových vlákien, redukcii svalovej hmoty a zvyšuje sa svalová únava. Narušuje sa aj metabolizmus vo svaloch, klesá aktivita kreatínfosfatázy a rýchlo nastupuje acidóza. V obličkách klesá perfúzny tlak a nastáva porucha intrarenálnej hemodynamiky. K zlyhaniu obličiek pomáha aj hypovolémia a hypotenzia, rovnako i agresívna diuretická liečba. Objavujú sa poruchy metabolizmu elektrolytov, následkom hyperaldosteronizmu klesá sérový draslík a stupňuje sa retencia sodíka. Pri pokročilom srdcovom zlyhaní vzniká dilučná hyponatriémia. Zmeny možno pozorovať aj v hematologických parametroch. Ako adaptácia na hypoxiu zvyšuje sa hladina hemoglobínu. Pečeň môže byť zväčšená následkom pravostranného srdcového zlyhávania. Treba mať však na pamäti aj spoločné etiologické faktory (nezávislé od SZ), ktoré môžu súčasne poškodzovať srdce aj pečeň – napríklad hemochromatóza, alkohol, amyloidóza. Na úrovni centrálnej nervovej sústavy sa pokles srdcového výdaja prejavuje zvýšenou únavou, spavosťou, závratmi. Rovnako ako pri „pečeni“ aj tu treba uvažovať o spoločnom etiologickom agense, ktorý postihuje oba systémy (alkohol, ťažké kovy, amyloidóza). Kardiálna kachexia, ktorá sa objavuje v pokročilých fázach srdcového zlyhania má viacero príčin: stáza v pečeni,  splanchnickej oblasti, nižšia extrakcia kyslíka v črevách, čo spôsobuje  malabsorbciu.

P. Niederle z Prahy, sa venoval významu echokardiografie (echokg) v diagnostike chronického SZ. Diagnostika chronického SZ je etiologická (echokg k nej bezprostredne neprispieva), anatomická (významný prínos echokg,) keďže posúdi anatómiu srdca (najmä ľavej komory; t. j. veľkosť, hrúbku stien, tvar dutiny, kinetiku, čiže prispeje k diagnóze remodelácie ľavej komory; ďalej veľkosť predsiení a parametre pravej komory, prítomnosť intrakavitárnych trombov a perikardiálneho výpotku a funkčná (významný prínos echokg), keďže zistí prítomnosť dysfunkcie ľavej komory (systolická či diastolická), zistí a posúdi kvantitu asynergie ĽK pri ICHS, diagnostikuje dilatačnú kardiomyopatiu (posúdi „reštrikciu“ plnenia ĽK), posúdi a kvantifikuje ejekčnú frakciu (normálna EF > 55 %, mierne znížená EF 40 – 54 %, stredne znížená 30 – 39 %, výrazne znížená EF Ł 29 %), posúdi prítomnosť a (semi) kvantitatívne aj mohutnosť chlopňových regurgitácií, prítomnosť (intenzitu) pľúcnej hypertenzie. Osobitnú úlohu (nie pre rutinnú prax, ale pre rozhodovanie o revaskularizácii myokardu) má záťažová echokg (ergometrická záťaž, izometrická záťaž, najviac sa uplatňuje farmakologická záťaž: dobutamín, transezofágová stimulácia) a zatiaľ nejasnú (výskumnú) funkciu má „tkaninový doppler“. Možno súhlasiť s názorom, že pacient so SZ potrebuje pri diagnostike echokg vyšetrenie, ktoré je tiež užitočné na sledovanie progresie ochorenia a na monitorovanie (úspešnosti) jej liečby.

J. Špinar z Brna si položil otázku, či sú diuretiká liekom prvej voľby v liečbe chronického srdcového zlyhania. Diuretiká sa v liečbe používajú vyše 50 rokov. Zlatý štandard v liečbe srdcového zlyhania je ACE-inhibítor, digoxín a diuretikum. Bez diuretika sa pacient v pľúcnom edéme zadusí a pri zlyhaní pravého srdca sa v anasarke utopí. Diuretiká zlepšujú kvalitu života a predlžujú ho. Znižujú objem extracelulárnej tekutiny, preload a afterload, ako aj tlak krvi. V liečbe srdcového zlyhania používame: a) kľučkové diuretiká – furosemid a kyselinu etakrynovú, b) tiazidové diuretiká – hydrochlorotiazid a chlórtalidon, c) diuretiká šetriace draslík – amilorid, d) antagonisty aldosterónu – spirolaktón. Dôležité je, že spirolaktón sa má podávať v nízkej dennej dávke, len 25 mg, vtedy aj pri kombinácii s ACE-inhibítormi nespôsobuje hyperkaliémiu. Verospiron sa pri  liečbe srdcovej insuficiencie indikuje vždy, ak nie je kontraindikovaný. Diuretiká sa nepodávajú z preventívnych dôvodov, čiže sa neindikujú asymptomatickým pacientom. Dávkovanie diuretík ráno nemá klinický význam, pre pohodlie pracujúcich pacientov je výhodnejšie podávať diuretiká popoludní. Inteligentný pacient si má dávkovať diuretiká sám podľa aktuálneho stavu, lekár je len poradcom. Pri ťažších formách srdcového zlyhania sa indikuje podávanie kombinácie kľučkových a tiazidových diuretík.

J. Widimský, st. z Prahy prednášal o úskaliach liečby ACE-inhibítormi. ACE-inhibítory sa indikujú pri srdcovom zlyhaní u funkčnej skupiny NYHA II.–IV., a tiež u asymptomatických pacientov s dysfunkciou ĽK po akútnom inferkte myokardu. Okrem známych efektov liečby sa u ACE-inhibítorov predpokladá aj spomalenie progresie aterosklerózy. Optimálna dávka kaptoprilu, ktorá je 100 – 150 mg denne, sa však podáva len u 6 % pacientov. Pre Enap je optimálna dávka 10 – 15 mg/deň a musí byť rozdelená do dvoch denných dávok. Nižšie dávky ACE-inhibítorov sa indikujú: ak systolický tlak krvi je nižší jako 100 mmHg, pri poklese sérového nátria pod 135 mmol/l, u pacientov starších ako 75 rokov, pri známkach volumovej deplécie a pri ťažkých formách srdcového zlyhania. Medzi najčastejšie nežiaduce účinky patrí kašeľ, hypotenzia a zhoršenie renálnych parametrov. Dôležité je, že viaceré štúdie s ACE-inhibítormi potvrdili podstatne nižší výskyt nežiaducich účinkov ako sa predpokladá u lekárskej verejnosti.

V. Stanek, Praha, prednášal na tému Antagonisty angiotenzínu II – nový smer v liečbe SZ. Angiotenzín II sa tvorí aj iným spôsobom než len pomocou ACE, napr. prostredníctvom chymázy a katepsínu (najmä v tkanivách, t. j. v myokarde,  cievnej stene a pod.). Predpokladá sa, že blokovanie účinku angiotenzínu II na receptorovej úrovni by mohlo mať pre potlačenie aktivity renínového-angiotenzínového-aldosterónového systému ešte väčší význam než blokovanie tvorby angiotenzínu II (ACE-inhibítory). Receptory angiotenzínu II sú dva: AT1-receptor (ním „prechádza“ hlavné nežiaduce pôsobenie angiotenzínu II) a AT2-receptor (je protihráčom AT1-receptoru, má teda priaznivé účinky). Ak bude blokovaný AT1-receptor, tak viac angiotenzínu II bude pôsobiť na AT2- receptore. Tento teoretický predpoklad sa testuje vo viacerých klinických štúdiách (stručne bol prezentovaný ich design): Val-HeFT (valsartan pri srdcovom zlyhávaní versus placebo, ale všetci pacienti obdržia ACEI ), VALIANT (valsartan po akútnom infarkte myokardu u pacientov so srdcovým zlyhaním versus captopril versus kombinácia), CHARM (candesartan pre pacientov so srdcovým zlyhávaním, ktorí netolerujú ACE-inhibítor), OPTIMAAL (losartan versus captopril u pacientov po infarkte myokardu so srdovým zlyhávaním). Všetky tieto štúdie prebiehajú alebo nedávno začali. Na jeseň roku1999 boli však zverejnené výsledky klinickej štúdie ELITE II, v ktorej sa očakával väčší benefit losartanu než captoprilu u pacientov so srdcovým zlyhávaním, najmä na náhlu srdcovú smrť i na celkovú mortalitu. Predpoklad sa nepotvrdil! V endpointoch medzi losartanom a captoprilom nebol rozdiel. Bolo to prekvapujúce. Preto blokátory receptora angiotenzínu II sa stále indikujú najmä pacientom s intoleranciou ACE-inhibítorov.

J. Hradec z Prahy, sa venoval betablokátorom pri chronickom srdcovom zlyhávaní. Táto liečba bola kedysi kontraindikovaná a iba švédski autori uvažovali o nej v priebehu 70. rokov (koncom 70. rokov publikovali skúsenosti na malom súbore pacientov: skupina pacientov so SZ na liečbe digitalis + diuretiká + betablokátor žila dlhšie než skupina pacientov s podobnou liečbou, ale bez betablokátora). Po ďalšom desaťročí nejasností v tejto liečbe sa postupne začali viaceré klinické štúdie: a) štyri v USA, Austrálii a na Novom Zélande (carvedilol): ich metaanalýza zistila pokles mortality pacientov o 65 % a morbidity o 27 % v prospech carvedilolu versus placebo pri rovnakej bazálnej liečbe, t. j. ACE inhibítor, diuretikum prípadne digitalis, b) CIBIS II (bisoprolol): pokles celkovej mortality pacientov o 34 %, náhlej srdcovej smrti o 45 %, hospitalizácie zo všetkých príčin o 15 % a hospitalizácie pre zhoršenie SZ o 30 %, c) MERIT-HF (metoprolol): design štúdie obdobný CIBIS II s poklesom celkovej mortality pacientov o 34 % a náhlej srdcovej smrti o 41 %. Na základe týchto výsledkov sa stala liečba betablokátormi rutinnou u pacientov so SZ. Výsledkom tejto liečby  záchrana jedného života na 25 pacientov so SZ liečených počas jedného roka (sila účinku je teda obdobná účinku ACE inhibítorov). Vyradenie pacientov zo štúdií pre nežiaduce účinky liekov bolo vyššie v placebových skupinách. Táto liečba sa indikuje pacientom so SZ pri liečbe diuretikami, ACE-inhibítorom (a ak treba digitalisom), ktorí sú stabilní a ak ide o systolické SZ. Ak pacient nedávno prekonal akútny infarkt myokardu, tak k indikovanej liečbe betablokátormi treba pridať ACE-inhibítor (a to čím skôr po infarkte, pretože najviac príhod po infarkte je do polroka od príhody). Absolútnou kontraindikáciou je iba astma bronchiale. Pozor na dávkovanie (vždy začíname malými dávkami, ktoré zvyšujeme každé dva týždne podobne ako v štúdiách CIBIS II a či MERIT-HF) pri hypotenzii, bradykardii. Diabetici priam vyžadujú túto liečbu pri SZ, podobne aj pacienti s ischemickou chorobou dolných končatín. Nejasná je indikácia u pacientov so SZ, ak sú starší než 75 rokov, ak sú v NYHA triede IV a ak majú normálnu EF (pretože nemáme údaje zo štúdií o liečbe týchto pacientov). Efekt liečby odhadujeme podľa poklesu srdcovej frekvencie a je vyšší u pacientov s vyššou tachykardiou pred liečbou. Asi 5 % pacientov so SZ túto liečbu netoleruje vôbec. Snažíme sa pacientom ponuknúť (postupne) maximálnu (prípadne maximálne tolerovateľnú) dávku betablokátora. Zatiaľ na trhu u nás a v Čechách nemáme ani bisoprolol ani metoprolol v malých dávkach (vieme o úsilí firiem riešiť tento problém v krátkom čase). Ak porovnáme výsledky klinických štúdií s ACE-inhibítormi (RR: 0,65) a betablokátormi (RR: 0,62), zistíme, že sú rovnako účinné. Je potešujúce, že sú u pacientov s chronickým SZ vzájomne aditívne. Žiada sa ich hlbšie zavedenie do klinickej praxe.

P. Widimský, jr. z Prahy, si všímal problematiku PTCA u pacientov s nízkou EF a so SZ. Najprv poukázal na neplatné dogmy: 1) dokončený Q-infarkt znamená trvalú poruchu funkcie ľavej komory, 2) dysfunkcia ĽK pri ICHS je irreverzibilná a 3) SZ pri ICHS možno liečiť alebo farmakoterapeuticky, alebo transplantáciou srdca. Poznatky z nedávneho obdobia (experimentálne i klinické) poukazujú na to, že až u 40 % asynergických segmentov pri akútnom infarkte myokardu sa funkcia zlepší (obnoví, alebo sa normalizuje – v závislosti od toho, či išlo o dyskinézu, akinézu alebo hypokinézu). Ak sa revaskularizuje srdce (PTCA či by-pass) (ĽK), postupne sa upraví funkcia hibernovaného myokardu a zlepší sa prognóza pacienta. Vysvetlil termíny a správanie sa myokardu a jeho perfúzie: a) ischémia: počas nej sa vyskytuje asynergia myokardu a porucha perfúzie, b) stunning (omráčený myokard): vyskytuje sa asynergia myokardu bez poruchy perfúzie po období ischémie (krátkotrvajúcej), (asynergia sa upraví v priebehu niekoľko hodín alebo dní po skončení akútnej ischémie), c) hibernácia: trvalá asynergia, znížená funkcia ĽK, redukovaná perfúzia, ale zachovaná viabilita myokardu; práve tu sa dá pomôcť revaskularizáciou: avšak úprava asynergie a funkcie ĽK trvá dlho, obvykle vyše dvoch týždňov, d) jazva (definitívny, irreverzibilný stav, bez perfúzie, bez kinetiky, revaskularizácia nič nezlepší). Hibernovaný myokard rozpoznáme dobutamínovou echokg s použitím malých dávok dobutamínu (alebo  pomocou Tl-scintigrafie či pozitrónovej emisnej tomografie). Čím dlhšie hibernácia trvá, tým horšie pre pacienta i pre úspech revaskularizácie. Úspešná a včasná revaskularizácia (PTCA) ju vie odstrániť. Kde je teda miesto PTCA u pacientov s nízkou EF (teda so SZ) ? a) prevencia vzniku SZ (pri nestabilnej angíne pektoris či pri primárnej PTCA počas akútneho infarktu myokardu), b) liečba akútneho SZ (počas akútneho infarktu myokardu a pri nestabilnej angíne pektoris) a c) liečba pacienta s chronickým SZ (revaskularizácia hibernovaného myokardu).

Podobne vyznela aj prednáška kardiochirurga P. Němca z Brna, ktorý sa sústredil na miesto aorto-koronárneho by-passu pri ICHS s chronickým SZ (predniesol rovnaké informácie ako predchádzajúci prednášateľ, len revaskularizačný princíp nebola PTCA , ale koronárny by-pass).

MUDr. Soňa Kiňová, Doc. MUDr. Ján Murín, CSc.