Fibrilácia predsiení je v klinickej praxi najčastejšie sa vyskytujúca arytmia. Pozornosť lekárov púta už takmer 400 rokov a vyslúžila si najrôznejšiu terminológiu: pulsus irregularis perpetuus, pulsus irregularis, inaequalis et deficiens, arrhythmia perpetua vera, či Wenckebachovo expresívne delirium cordis. Niektoré základné liečebné algoritmy boli pritom vypracované skôr, než boli známe arytmogénne mechanizmy vyvolávajúce túto arytmiu, napriek tomu však prežili dodnes. Príkladom môže byť viac než 80 rokov stará skúsenosť holandského námorníka s termináciou paroxyzmu fibrilácie predsiení užívaním antimalarika získaného z kôry stromu Cinchona. Ukázalo sa, že účinnou látkou je z dnešného pohľadu „štandardné“ antiarytmikum chinidín.

Predkladané Odporúčania Pracovnej skupiny Európskej kardiologickej spoločnosti (Eur Heart J 1998;19:1294–1320) prinášajú prakticky orientovaný, kompaktný, no pritom ucelený názor na problematiku fibrilácie predsiení, ktorý vypracovali poprední európski rytmológovia. Iniciatívu Slovenskej kardiologickej spoločnosti, ktorej výsledkom je slovenský preklad tohto dôležitého dokumentu, považujeme za základný predpoklad pre úspešnú disemináciu najnovších poznatkov nielen medzi kardiológmi, ale aj v najširšej komunite internistov a praktických lekárov. Považujeme to za mimoriadne dôležité, pretože klinický manažment väčšiny pacientov s fibriláciou predsiení zabezpečujú práve internisti a generalisti.

Podiel fibrilácie predsiení na celkovo neuspokojivej kardiovaskulárnej mortalite a morbidite na Slovensku nebol síce presne kvantifikovaný, je však evidentne závažný. V rozvinutých krajinách sme v súčasnosti konfrontovaní s rastúcou incidenciou fibrilácie predsiení v dôsledku zvyšujúceho sa veku populácie a zlepšeného prežívania pri kardiovaskulárnych ochoreniach. Fibrilácia predsiení je dôležitý potenciujúci faktor vzniku srdcového zlyhania v kontexte rôznych ochorení srdca, syndrómu, ktorý bude v nasledujúcich desaťročiach dominovať v spektre kardiovaskulárnych ochorení. Tromboembolické komplikácie fibrilácie predsiení sú príčinou asi 10 % invalidizujúcich cievnych mozgových príhod. Často je NMCP prvou manifestáciou arytmie.

Podľa viacerých epidemiologických údajov je celkový výskyt fibrilácie predsiení v populácii približne 0,4 %, čo predstavuje na Slovensku vyše 20 tisíc pacientov. Zloženie populácie pacientov s fibriláciou predsiení sa v rozvinutých krajinách v posledných desaťročiach mení. Francúzska štúdia ALFA (1) zistila prítomnosť organického ochorenia srdca u 70 % chorých. Najčastejší bol výskyt hypertenzie (40 %), KCHS (17 %) a ochorení myokardu (15 %). Reumatická choroba srdca je relatívne častá u žien (25 %), ale podstatne zriedkavejšia u mužov (8 %). V uvedenej populácii s EKG dokumentovanou fibriláciou predsiení, ktorú zachytil všeobecný lekár, bolo 89 % pacientov symptomatických. Najčastejšie symptómy sú palpitácie (54 %), dyspnoe (44 %) a neadekvátna únava (10 %). Framighamská štúdia ukázala, že incidencia NCMP u pacientov s nereumatickou fibriláciou predsiení je približne 5krát vyššia ako v rovnako starej populácii bez arytmie, pričom pri súčasne prítomnej hypertenzii sa zvyšuje 12krát a pri mitrálnej stenóze až 17krát.

Racionálny klinický prístup k chorému s fibriláciou predsiení vychádza z hľadania odpovedí na dve základné otázky:

1. Aká je časová charakteristika arytmie – ide o fibriláciu predsiení paroxyzmálnu (t. j. spontánne terminujúcu), perzistujúcu (t. j. na termináciu vyžadujúcu aktívnu intervenciu) alebo permanentnú ?

2. Ide o arytmiu v kontexte organického ochorenia srdca (hypertrofia, ischémia, jazva, dilatácia a iné), iného systémového ochorenia (napr. tyreopatie) alebo o arytmiu idiopatickú ? (tzv. „lone“ = osamotenú).

Kľúčom k zodpovedaniu prvej otázky je umne vedený anamnestický rozhovor, ktorý môže optimálne dopĺňať dostupná EKG dokumentácia. Odpoveď na druhú otázku si vyžaduje často nielen nasadenie mnohých pomocných vyšetrení (laboratórne vyšetrenia, echokardiografia, ergometria, angiografia a iné), ale aj správnu intelektuálnu interpretáciu kauzality. Fibrilácia predsiení totiž môže byť nielen dôsledkom, ale aj príčinou organického ochorenia srdca.

Rozhodnutie lekára o tom, či pacienta vertovať alebo ho ponechať vo fibrilácii predsiení, má zásadný význam pre ďalší manažment a osud chorého. Obnovenie sínusového rytmu nielenže vedie k odstráneniu pacientových symptómov a zlepšeniu kvality života, ale prispieva tiež k zlepšeniu hemodynamiky a  minimalizácii tromboembolického rizika. Z hľadiska prognózy pacienta je dôležitý údaj o dĺžke trvania fibrilácie predsiení. Z úspešne vertovaných pacientov s trvaním fibrilácie predsiení viac ako dva roky len 17 % zostáva v sínusovom rytme počas 6 –12 mesiacoch. Z tohto dôvodu je potrebné pokúsiť sa o obnovenie sínusového rytmu čím skôr, pokiaľ možno do 48 hodín. Vtedy nie je potrebná antikoagulačná liečba, je však veľmi žiaduce upraviť hodnoty tlaku krvi, pokiaľ nie sú vyhovujúce. Iniciálnou stratégiou je zväčša pokus o farmakologickú kardioverziu. Táto však musí byť dobre časovaná, aby sme v prípade jej zlyhania mali ešte dostatok času na realizáciu elektrickej kardioverzie (t. j. aby sme neprekročili 48-hodinový limit). Pokiaľ fibrilácia predsiení trvá dlhšie ako 48 hodín ponúkajú sa dve alternatívy:

1. Začať perorálnu antikoagulačnú liečbu spolu s liekmi na udržanie frekvencie komôr (verapamil, diltiazem, betablokátory) a po dosiahnutí adekvátnej hladiny INR (v rozpätí dvoch až troch), a jeho udržaní minimálne počas troch týždňov pacienta vertujeme. Nevýhoda tohto štandardného postupu (odporúčaného o. i. aj American College of Chest Physicians) je predlžovanie trvania fibrilácie predsiení. Novšie štúdie potvrdili platnosť hypotézy, že „fibrilácia predsiení plodí fibriláciu predsiení“, t. j. fibrilujúci myokard predsiení (bez štrukturálneho ochorenia) mení svoje elektrofyziologické vlastnosti tak, že pomáha udržaniu, resp. recidívam arytmie – hovoríme o „elektrickej remodelácii“. Súčasne s elektrickou remodeláciou trpí aj kontraktilná funkcia predsiení – už po 15 minútach trvania fibrilácie sa zhoršuje vyprázdňovacia funkcia predsiení (2). V klinickej praxi to znamená, že predlžovaním trvania fibrilácie zhoršuje vyhliadky na obnovu a udržanie sínusového rytmu. V prípade podozrenia, že fibrilácia predsiení je dôsledkom hypertyreózy, treba stanoviť hladinu sérových hormónov T3, T4 a TSH. Ak sa potvrdí hypertyreóza, pokusy o kardioverziu sú zvyčajne neúspešné. Najprv treba upraviť samotnú hypertyreózu, kontrolovať frekvenciu komôr a až po zlepšení a trvalej stabilizácii parametrov štítnej žľazy možno pristúpiť k vlastnej kardioverzii.

2. Novší prístup s použitím transezofágovej echokardiografie (TEE) umožňuje stratifikovať pacientov na tých, u ktorých sa zisťuje trombus v ľavej predsieni alebo v jej ušku (v týchto prípadoch sa kardioverzia odloží), a tých, kde trombus nezisťujeme. V týchto prípadoch možno už po päť-dňovej adekvátnej perorálnej antikoagulácií vykonať kardioverziu, antikoagulačnú liečbu treba ponechať minimálne ešte počas troch až štyroch týždňov. Výhody tohto prístupu však doposiaľ nepotvrdili väčšie klinické štúdie. V súčasnosti prebieha veľká multicentrická štúdia ACUTE (Assessment of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography) s plánovaným počtom 3 000 pacientov, kde sa porovnáva efekt kardioverzie riadenej TEE (tzv. TEE-guided cardioversion) a štandardného postupu. TEE prístup možno s výhodou využiť v prípadoch, keď potrebujeme dosiahnuť konverziu na sínusový rytmus neodkladne (hemodynamická intolerancie arytmie). Po vylúčení trombu v ľavej predsieni pacienta úplne heparinizujeme a môžeme vykonať elektrickú kardioverziu.

Farmakologická versus elektrická kardioverzia. Farmakologická liečba sa všeobecne preferuje u pacientov s krátkym trvaním fibrilácie predsiení (do 48 hodín), s dobrou hemodynamickou toleranciou arytmie, s vyhovujúcimi hodnotami tlaku krvi a bez výraznej dilatácie ľavej predsiene. Najväčšie vyhliadky na akútny úspech má i. v. podanie amiodarónu alebo propafenónu, ďalšími efektívnymi alternatívami sú chinidín a sotalol (ako aj u nás predbežne neregistrovaný flekainid). Z hľadiska dlhodobého udržania sínusového rytmu je najefektívnejší amiodarón p. o. (CTAF - Canadian Trial of Atrial Fibrillation, 1999). Elektrická kardioverzia sa zvyčajne realizuje u pacientov, kde fibrilácia výrazne zhoršuje hemodynamiku a teda dôraz sa kladie na rýchlu úpravu stavu, u chorých s dlhším trvaním fibrilácie predsiení alebo po predchádzajúcej neúspešnej farmakologickej kardioverzii. Úspech elektrickej kardioverzie možno maximalizovať antiarytmickou predprípravou, farmakologickou úpravou hemodynamiky (tzv. „unloading“ – odľahčenie srdca) napr. ACE inhibítormi a optimalizáciou techniky kardioverzie.

Zaujímavým praktickým prístupom, ktorý samozrejme nie je explicitne uvedený v „Odporúčaniach“, je použitie prístupu „pill in the pocket“ (pilulka vo vrecku). Táto „samoliečiteľská“ stratégia by mala byť vyhradená disciplinovaným, dobre spolupracujúcim pacientom s relatívne zriedkavými paroxyzmami fibrilácie predsiení, ktoré však pomerne dlho pretrvávavajú a sú veľmi symptomatické. Podstatou takejto stratégie je užitie „osvedčeného“ – predtým však bezpodmienečne v nemocničných podmienkach vyskúšaného účinného a bezpečného antiarytmika, ihneď po vzniku záchvatu fibrilácie predsiení. Takáto liečba zaistí najskoršiu možnú konverziu na sínusový rytmus – paroxyzmus terminuje v 50 % do troch hodín. Je ekonomicky veľmi efektívna a minimálne postihuje kvalitu života. Výber vhodného antiarytmika treba prísne individualizovať, liekom voľby je propafenón (450 – 600 mg p. o.), do úvahy však prichádza aj kombinácia chinidínu a AV- nodálneho modulátora (digitalis, verapamil, betablokátor). Bezpečnosť takejto stratégie s použitím oboch liekových alternatív nedávno potvrdila  štúdia SATE (3).

Pri stratifikácii pacientov z hľadiska udržania sínusového rytmu po kardioverzii veľmi pomáha jednoduché echodopplerovské vyšetrenie transmitrálneho prietoku. Ak je index E/A väčší ako 1,8, pravdepodobnosť rekurencie je pomerne vysoká, pretože pretrvávajú vysoké hodnoty tlaku v ľavej predsiene a pravdepodobne aj v ľavej komore. Tu je vhodná agresívna kontrola tlaku krvi a prípadnej ICHS a liečba ACE-inhibítormi. Ak sa počas sledovania indexu E/A zníži pod 1,0, šance na udržanie sínusového rytmu sa podstatne zvyšujú.

Je paradoxné, že v súčasnosti neexistujú žiadne údaje o tom, či opakované verzie fibrilácie predsiení na sínusový rytmus sú výhodnejšie ako ponechanie pacienta vo fibrilácii predsiení s vyhovujúcou frekvenciou komôr. Odpoveď na túto otázku pravdepodobne poskytne štúdia AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management), ktorú koordinuje National Heart, Lung and Blood Institute v USA. Podobné štúdie prebiehajú v súčasnosti v Holandsku (RACE - RAte Control vs Electrical Cardioversion) a PIAF (Prognosis In Atrial Fibrillation) v SRN.

Kontrola frekvencie komôr pri fibrilácii predsiení. V prípadoch, že ide o permanentnú (chronickú) fibriláciu predsiení, a teda nie je možné obnoviť sínusový rytmus, sú klinicky dôležité dva okruhy problémov:

1. Skutočne adekvátna kontrola komorovej frekvencie. Meranie pokojovej pulzovej frekvencie, či už auskultačne alebo podľa EKG, vôbec nemusí poskytnúť správny obraz o tomto dôležitom parametri. Pokojová frekvencia komôr by mala byť 60 – 90/min a pri strednej záťaži by mala byť v rozpätí 90 až 115/min. Na posúdeniu tohto parametra je vhodnejšie buď Holterovské 24-hodinové monitorovanie alebo záťažové testovanie. Medikamentózne prichádzajú do úvahy kalcioví antagonisty nedihydropiridínového radu (verapamil a diltiazem) a betablokátory. Výhodný vagotonický účinok má aj digitalis, hoci nevedie k zníženiu frekvencie komôr pri záťaži.

2. Vzhľadom na veľký embolizačný potenciál fibrilácie predsiení treba uvažovať o antitrombotickej liečbe.

Elektrickú kardioverziu zaviedol do klinickej praxe Lown pred takmer 40 rokmi. Vo svojich prácach zo začiatku 60-rokov pritom referuje o vysokej, až 94 % úspešnosti tejto metódy zabezpečenia sínusového rytmu. O 30 rokov neskôr sa opisuje pokles úspešnosti elektrickej KV, tak napr. Lévy a spol. referuje o 67 % úspešnosti (5). Tento pokles je najpravdepodobnejšie dôsledkom meniacej sa populácie s fibriláciou predsiení – stúpa incidencia chronickej fibrilácie predsiení trvajúcej viac ako rok, často rezistentnej na mnohopočetnú antiarytmickú medikáciu.

Vzhľadom na pribúdanie chorých s refraktérnymi formami fibrilácie predsiení, najmä v súvislosti s organickým ochorením srdca, vystupuje do popredia nevyhnutnosť optimalizácie vlastnej metódy elektrickej kardioverzie. Rozhodujúce procedurálne faktory úspešnej elektrickej kardioverzie sú predovšetkým:

– „zásah“ kritickej masy myokardu predsiení

– dostatočná prúdová hustota prechádzajúca cez predsiene – podmienená o. i. umiestnením elektród

– optimálna transtorakálna impedancia

Treba zdôrazniť, že umiestnenie defibrilačných elektród pri verzii fibrilácie predsiení sa odlišuje od ich polohy pri kardioverzii resp. defibrilácii komôr. Optimálna technika kardioverzie pri fibrilácii predsiení zahŕňa najmä tieto aspekty:

– QRS synchronizácia

– iniciálna energia výboja v rozmedzí 100 – 360 J (zohľadniť organický nález na srdci, trvanie arytmie, anatómiu hrudníka – najmä anteroposteriórny rozmer, prípadne prítomnosť pľúcneho ochorenia, stav po sternotómii a iné)

– rozhodnúť o správnej polohe elektród – pri dilatovaných a/alebo hypertrofovaných srdciach je vhodnejšia anteroposteriórna poloha elektród : vpravo parasternálne versus, vľavo tesne subskapulárne

– optimálny kontakt elektród vyžaduje

– použitie elektród s minimálne 12 cm priemerom

– špeciálny vodivý gél na tento účel (nie gél na echokardiografiu !)

– aplikácia výboja vo výdychovej fáze

– adekvátny tlak na elektródy (minimálne10 kp) – neplatí pri použití jednorázových „patch“-elektród

– časový interval medzi opakovanými výbojmi minimálne tri minúty

Interná elektrická kardioverzia (tzv. atrioverzia) využíva pri aplikácii potrebnej energie na resynchronizáciu fibrilujúceho atriálneho myokardu endokavitárne elektródy zavedené priamo do predsiení: jedna z nich je v pravej predsieni, druhá je zavedená do koronárneho sínusu, ktorý „obaľuje“ ľavú predsieň. Výhodou je možnosť aplikovať podstatne menšiu energiu s vysokou účinnosťou kardioverzie (vyše 90 %) ako aj možnosť v bezprostrednom období po výboji stabilizovať predsiene dočasnou stimuláciou, čo znižuje riziko včasnej recidívy fibrilácie. Nevýhodou je invazívny charakter výkonu s potrebou pravostrannej katetrizácie. Internú kardioverziu možno s výhodou použiť

Udržanie sínusového rytmu bez potreby antiarytmickej liečby eliminuje riziko vzniku nežiaducich účinkov liekov, ako aj tromboembolické riziko. Rádiofrekvenčná katétrová ablácia predstavuje kauzálnu liečbu fibrilácie predsiení u tých chorých,u ktorých možno touto metódou odstrániť arytmogénny fokus. Ide o tieto indikácie:

– paroxyzmálna fibrilácia predsiení v kontexte akcesórnej atrioventrikulárnej dráhy (WPW- syndróm). Trvalé prerušenie akcesórnej dráhy eliminuje fibriláciu predsiení asi v 90 %

– tzv. fokálna fibrilácia predsiení – paroxyzmy fibrilácia predsiení spúšťa rýchla ektopická atriálna aktivita, ktorá vo väčšine prípadov vychádza z oblasti junkcie ľavej predsiene s pulmonálnymi vénami. Abláciou fokálnych ložísk v pulmonálnych vénach sa podarilo vyliečiť 62 % pacientov, u ktorých sa dokázala ektopická atriálna aktivita ako spúšťací mechanizmu fibrilácie (6). Otázky identifikácie pacientov s takýmto mechanizmom arytmie, ako aj kvantifikácia podielu takejto formy fibrilácie predsiení, sú stále predmetom intenzívneho klinického výskumu.

Trvalá stimulácia predsiení sa uplatní ako kauzálna liečba fibrilácie predsiení len u chorých s vágovo mediovanou fibriláciou, a to elimináciou spúšťacieho mechanizmu t. j. bradykardie, supresia ektopických fokusov, zmena aktivácie). Pre veľkú väčšinu pacientov s fibriláciou predsiení však samotná kardiostimulačná liečba nie je dostatočná alternatíva. U pomerne veľkého počtu chorých však možno očakávať v blízkej budúcnosti vzostup významu trvalej fyziologickej dvojdutinovej kardiostimulácie v rámci tzv. hybridnej liečby – kombinácie trvalej kardiostimulácie, farmakologickej liečby, implantovateľného atriovertera a katétrovej ablácie. Takáto kombinovaná stratégia bude určená najmä chorým s veľmi symptomatickou, frekventne recidivujúcou a refraktérnou arytmiou.

Implantovateľný atrioverter – systém na identifikáciu fibrilácie predsiení a jej neodkladnú elektrickú kardioverziu pomocou nízkonapäťových výbojov je klinicky užitočný u vysoko symptomatických pacientov s rezistentnou fibriláciou predsiení. Využitie kombinovaného atrioventrikulárneho defibrilátora sa ukazuje zmysluplné u pacientov so závažnými predsieňovými aj komorovými tachyarytmiami, zväčša v kontexte organického ochorenia srdca (7).

Dominantnou metódou používanou na Slovensku je rádiofrekvenčná katétrová ablácia AV-junkcie a implantácia trvalého kardiostimulátora, tzv. burn and pace stratégia.

Ideálnym kandidátom na túto liečbu je pacient so symptomatickou, refraktérnou fibriláciou predsiení s rýchlou komorovou odpoveďou, u ktorého sme navyše presvedčení, že veľká časť symptomatológie je dôsledkom tachyrytmie, resp. jej hemodynamického pôsobenia.

Potenciál tohto terapeutického prístupu je u nás stále nedocenený. Pôvodné obavy, že títo chorí sú ohrození vo zvýšenej miere malígnou tachyarytmiou sa pri dlhodobých sledovaniach nepotvrdili. Naopak, po takomto výkone možno očakávať zlepšenie hemodynamiky pri súčasnej ekonomickej výhodnosti takéhoto prístupu. Nedávna štúdia Nataleho a spol. (10) potvrdila, že ablácia AV-uzla s následnou implantáciou kardiostimulátora a súčasným ukončením farmakologickej liečby na kontrolu komorovej frekvencie signifikantne zlepšuje ejekčnú frakciu ĽK a kvalitu života. Toto zlepšenie je reálne a nie je výrazom placebového efektu implantácie kardiostimulátora.

V súčasnosti existuje dostatok dôkazov odvodených z retro- i prospektívnych štúdií, že fyziologická dvojdutinová kardiostimulácia poskytuje v porovnaní s komorovou stimuláciou pacientovi s paroxyzmálnou fibriláciou predsiení jednoznačné výhody. Ide najmä o tieto javy:

– nižší výskyt fibrilácie predsiení,

– menšie tromboembolické riziko,

– nižšia incidencia AV blokády,

– nižšia celkova mortalita.

Jednoduchá komorová stimulácia predstavuje jednoznačný rizikový faktor vzniku chronickej fibrilácie predsiení v dôsledku vlastnej VVI-stimulácie. U chorých s dysfunkciou sinoatriálneho uzla zvyšuje trvalá kardiostimulácia v režime VVI prirodzené riziko vzniku fibrilácie predsiení. Dlhodobá AV-asynchrónia, ktorá nevyhnutne vzniká pri trvalej komorovej stimulácii v režime VVI, navodí elektrickú remodeláciu predsiení. Tento proces sa pravdepodobne podieľa na dokázateľne vyššej náchylnosti na fibriláciu predsiení u chorých s kardiostimulátorom VVI v porovnaní s fyziologickou sekvenčnou stimuláciou (11).

Tieto poznatky sa v SR stále nedostatočne premietajú do praxe: podiel dvojdutinovej stimulácie je v SR výrazne pod európskym priemerom, vrátane situácie v ČR. Navyše, populácia pacientov s fibriláciou predsiení s implantovaným jednodutinovým kardiostimulátorom v režime VVI je výrazne „subantikoagulovaná“.

Typickým príkladom chybného manažmentu, stále rozšíreného v slovenskej klinickej praxi (nie však úplne slovenského špecifika), je nasledovný „modelový“ scenár:

– u pacienta po ischemickej príhode v CNS sa v rámci interného zhodnotenia stavu zistí pri EKG monitorovaní bradyarytmia – krátka epizóda bradyfibrilácie, alebo dokonca len sínusová bradykardia v kontexte dysfunkcie sínusového uzla, pričom dominantný rytmus pacienta je sínusový. V typickom prípade sa EKG monitorovanie zrealizuje pri súčasnej liečbe niektorým z nasledovných liekov, resp. ich kombinácii: digitalis, betablokátory, kalciové antagonisty nondihydropyridínového typu a pod.

– internista (kardiológ) a neurológ sa následne (vzácne) zhodnú na tom, že „bradykardia zvyšuje  cerebrálnu hypoperfúziu, resp. takýto dôsledok bradykardie nedá sa vylúčiť“. U pacienta sa indikuje trvalá kardiostimulácia (tzv. na zabezpečenie),

– ešte predtým, než pacienta vyšetrí kardiológ erudovaný v kardiostimulácii, poučí sa pacient (podľa možnosti aj príbuzní) o tom, že jedinou zmysluplnou liečbou jeho problému je „strojček“. Pacient, pochopiteľne, nie je antikoagulovaný (čaká ho operačný výkon);

– v spádovom kardiostimulačnom centre sa uvedená indikácia zrealizuje (kardiológ, ktorý by takúto indikáciu spochybnil, sa stáva nepriateľom už vopred „poučeného“ pacienta). Vzhľadom na to, že ide obvykle o staršieho, „polymorbidného“ pacienta (okrem kardiologickej diagnózy – najčastejšie „arytmickej formy ICHS“ má aj neurologickú diagnózu), pacientovi sa implantuje jednodutinový kardiostimulátor v režime VVI (je najlacnejší). Keďže je „krátko po operácii“, u pacienta sa ani teraz neindikuje antikoagulačná liečba.

Dôsledky takéhoto postupu, ktorý postráda akúkoľvek oporu nielen v medicíne dôkazov, ale aj v tzv. common sense (sedliackom rozume), sú pomerne dobre predvídateľné:

– u pacienta sa objaví spočiatku paroxyzmálna, neskôr chronická fibrilácia predsiení, čo ho posunie do kategórie chorých s vysokým rizikom NMCP;

– chronická arytmia zhorší hemodynamické dôsledky základného organického ochorenia srdca, čo si vyžiada ďalšiu medikáciu;

– pacient bude mať recidívu náhlej mozgovej cievnej príhody, ktorej dôsledkom bude buď „len“ invalidizácia, alebo skutočná imobilnosť pacienta s následnou eskaláciou nákladov na jeho sociálne zabezpečenie a zdravotnú starostlivosť.

Tento modelový scenár nie je, žiaľ, zriedkavý. Vybrali sme ho ako ilustráciu série typických chybných postupov:

– nález bradyarytmie medzného významu, navyše potenciálne agravovanej negatívne chronotropnou liečbou, sa dáva do kauzálnej súvislosti s ischémiou CNS.

V hľadaní pravdepodobnejšej kardiálnej príčiny ischemickej mozgovocievnej príhody by sa malo uvažovať najmä o embolickej príhode ako prvej manifestácii inak asymptomatickej fibrilácie predsiení.

Doc. MUDr. Robert Hatala, CSc.