PRELIMINARY CLINICAL EXPERIENCE WITH A NEW BIVENTRICULAR PACING SYSTEM

J. Bodnár, G. Vicedomini*, B. Stancák, P. Kalist, M. Chyla, R. Šimon, J. Vajó

3rd Clinic of Internal Medicine, Faculty Hospital L. Pasteur, Košice, Slovakia, *Cardiology Dept., San Raffaele University Hospital, Milan, Italy

Biventricular (bi-V) pacing is increasingly accepted as a suitable technique to synchronize RV and LV activity in the presence of prolonged interventricular conduction, in order to improve cardiac hemodynamics. This approach is indicated in the treatment of CHF in patients refractory to standard drug therapy. Starting from September 2001, 5 patients underwent implantation of a new bi-V pacing system based upon the pacemaker Ejection-P (MEDICO, Padova, Italy) and a bipolar coronary sinus lead positioned along a guide wire for coronary angioplasty (Lifeline C.S. 750, MEDICO, Padova, Italy). Patients were affected by dilated cardiomyopathy or coronary disease, associated with LBBB. The QRS duration was higher than 150 msec and the EF was lower than 35%. Total implantation time ranged from 1 to 3 hours. The coronary sinus lead was driven to the postero-lateral vein. In bipolar configuration, acute LV pacing threshold was between 2.1 and 2.4 V for 0.5 msec pulse width, and the R wave amplitude ranged from 10 to 17 mV. At present, the follow-up time ranges from 10 days up to 10 months. All patients showed effective LV capture with 2.5 V stimulation and pulse duration from 0.43 to 0.73 msec. A significant clinical improvement was observed in all cases, according to QoL score and NYHA class. Bi-V pacing entailed a reduction in QRS duration ranging from 27% to 40% of basal values. Correspondingly, the average EF measured by aortic echo-Doppler increased from 34% ± 5% to 46% ± 7%. The improvement in EF under bi-V pacing was dependent on the programmed A-V delay, best results being obtained with A-V delay of 150 msec. A quick worsening of hemodynamic performance was observed when LV pacing was stopped by reducing the stimulation energy below LV threshold value. Our experience confirms that bi-V pacing is an important therapeutic option in CHF patients refractory to drug treatment. The new Ejection pacemaker provides reliable parallel bi-V stimulation, with the main advantage of bipolar pacing and sensing in the left ventricle.

Vznik chronickej fibrilácie predsiení pri jednoelektródovej VDD stimulácii v porovnaní s dvojelektródovou DDD stimuláciou počas 6 rokov

J. Bodnár, G. Kaliská, B. Stančák, P. Kalist, J. Pella, P. Čižmárik, M. Nürnberg*, S. Hansen**, K. Steinbach*

Hospital L. Pasteur, Kosice, Hospital Roosevelt, Banská Bystrica, Slovakia, *L. Boltzmann Institute for Arrhythmia Research, Vienna, Austria, ** Biotronik, Berlin, Germany

Úvod: V randomizovanej prospektívnej štúdii VDD versus DDD bola analyzovaná a vyhodnotená incidencia permanentnej AF u pacientov s AV blokom stimulovaných v jednoelektródovom VDD režime resp. dvojelektródovom DDD režime po dobu 6 rokov.

Materiál a metóda: 180 pacientov s AV blokom a sínusovým rytmom bolo randomizovaných do dvoch skupín, jedna s jednoelektródovým VDD kardiostimulátorom, druhá s dvojelektródovým DDD kardiostimulátorom. Na porovnanie incidencie permanentnej AF medzi oboma skupinami sa použila Kaplan-Meierova analýza prežívania s Log-Rank testom.

Výsledky: Neprítomnosť permanentnej AF v skupine s VDD versus DDD bola nasledovná: 100 % versus 96 % po 1 roku (p < 0,08), 99 % vs. 92 % po 2 rokoch (p < 0,041), 99 % vs. 88 % po 3 rokoch (p < 0,011), 96 % vs. 86 % po 4 rokoch (p < 0,039), 86 % vs. 86 % po 5 rokoch (p < 0,248) a 78 % vs. 43 % po 6 rokoch (p < 0,250).

Záver: Jednoelektródová VDD stimulácia neredukuje signifikantne dlhodobé riziko permanentnej AF u pacientov s AV blokom, ale môže signifikantne predĺžiť dobu neprítomnosti permanentnej AF v porovnaní s DDD stimuláciou.

ARYTMICKÉ KOMPLIKACE U PACIENTŮ S VROZENOU SRDEČNÍ VADOU V DOSPĚLOSTI

T. Brychta, O. Toman, A. Nečasová, T. Zatočil

IKK FN Brno – Bohunice, Brno

Úvod: Pacienti s vrozenou srdeční vadou (VSV) se dožívají dospělého věku cca v 80 %, jejich celkový počet v naší populaci je odhadován na 20 – 30.000. Z nich je ve specializovaných centrech sledováno pouze cca 10 %. Arytmie patří mezi nejčastější a nejzávažnější komplikace u těchto pacientů.

Soubor: Na našem pracovišti je ve specializované ambulanci dispenzarizováno k dnešnímu dni cca 420 pacientů (celkový počet diagnostikovaných VSV je nyní 467). Největší skupiny tvoří pacienti s vadami aortální chlopně (22 %), defekty komorového (22 %) i sinového septa (17 %), pulmonální stenózou (9 %), koarktací aorty (7 %) a Fallotovou tetralogií (4 %), transpozicí velkých tepen (2 %). Zbývající část souboru tvoří pestré spektrum méně četných VSV.

Výsledky: Po analýze nejpočetnějších skupin můžeme konstatovat, že v našem souboru mají pacienti s defektem sinového septa nejrůznější arytmie v 65 % (5 % z celk. počtu hodnotíme jako život ohrožující), podobné rozdělení jsme vytvořili i u dalších VSV (defekt komorového septa 45 %/ 6 %, aortální vady 36 %/l %, transpozice velkých tepen 86 %/57 %, Fallotova tetralogie 89 %/26 %). Z celkového souboru byl 8 pacientům implantován pacemaker, u 2 pacientů s Fallotovou tetralogií došlo k náhlému úmrtí.

Závěr: Pacienti s VSV jsou rizikovou skupinou s velkým počtem arytmologických komplikací, pečlivá dispenzarizace je bezpodmínečně nutná zejména u VSV s největším zastoupením klinicky nejzávažnějších arytmií (Fallotova tetralogie, transpozice velkých tepen, defekty komorového septa, komplexní vady).

Endoteliální poškození a aktivace hemostázy během radiofrekvenční katetrové ablace

A. Bulava, M. Fiala, P. Heinc, L. Luběna, J. Lukl, L. Slavík, V. Krčová, K. Indrák

I. interní klinika a hemato-onkologická klinika, Fakultní nemocnice Olomouc

Cíl: Zjistit míru systémové aktivace koagulační kaskády u radiofrekvenčních katetrových ablací (RFA).

Metody a výsledky: U 50 pacientů podstupujících RFA byly studovány markery endoteliálního poškození [von Willebrandův faktor (vWf)], aktivace koagulace [D-dimery (DD)], aktivace fibrinolýzy [tkáňový aktivátor plasminogenu (t-PA)], inhibitor aktivátoru plasminogenu (PAI-1) a aktivace destiček [destičkový faktor 4 (PF4)]. Koncentrace vWf se zvýšila po dokončení diagnostické elektrofyziologické části (EP) (p < 0,001) a k dalšímu zvýšení došlo po dokončení RFA (p < 0,05). Koncentrace t-PA byla po EP rovněž signifikantně zvýšena (p < 0,05). Hladina PAI-1 se snížila po dokončení RFA ve srovnání s výchozími hodnotami (p < 0,001). DD byly zvýšeny jak po EP (p < 0,001), tak i po dokončení RFA (p < 0,001). Signifikantní zvýšení vWf, t-PA a DD přetrvávalo i 24 hodin po ukončení procedury (p < 0,001). Hladiny PF4 se v průběhu RFA neměnily. Koncentrace vWf a t-PA po RFA positivně korelovaly s počtem aplikací a celkovým časem aplikace radiofrekvenční energie. Podskupina pacientů, kteří před RFA užívali antikoagulancia vykazovala výrazné snížení hladin DD oproti pacientům neužívajícím žádnou léčbu. Podskupina pacientů podstupující RFA pro fibrilaci síní (isolaci plicních žil) měla vyšší hladiny vWf, t-PA a DD, a nižší hladiny PAI-1, než pacienti s RFA pro jiné arytmie.

Závěr: Aktivace koagulační kaskády u RFA je částečně zapříčiněna i samotnými aplikacemi radiofrekvenční energie. Užívání antikoagulační léčby před-RFA může zmenšit tvorbu fibrinu během výkonu a tím i riziko tromboembolické komplikace. Rizikovou skupinu tvoří pacienti podstupující katetrizační isolaci plicních žil.

Komorové tachykardie po infarktu myokardu. Dlouhodobé výsledky chirurgické ablace, řízené peroperačním mapováním při sinusovém rytmu

J. Bytešník, J. Pirk, I. Skalský, K. Lofflerová, V. Vančura, J. Kautzner, R. Čihák, P. Peichl, R. Krausová, V. Vinduška, J. Stupka, Z. Hýža

Institut klinické a experiméntální medicíny, Praha

Úplné odstranění či izolace arytmogenního substrátu po infarktu myokardu jsou nezbytné k zabránění recidivy paroxyzmální komorové tachykardie (KT). Shrnujeme vlastní dlouhodobé výsledky cílené chirurgické léčby KT.

Metodika: U 76 pacientů (68 M,8 Ž) věku 61 ± 9 roků, s ejekční frakcí levé komory 33 ± 10%, s hemodynamicky závažnou klinickou KT jedné i více morfologií, inducibilní též při predoperačním elektrofyziologickém testování, bylo provedeno cílené chirurgické ovlivnění potenciálního arytmogenního substrátu, lokalizovaného endo/epikardiálním peroperačním mapováním při sinusovém rytmu. Oblasti s výraznými pozdními komorovými potenciály byly ovlivněny kryoablací. Aneurysmektomie byla provedena u 40 (53 %) pacientů. U 67 (88 %) nemocných byla provedena chirurgická revaskularizace myokardu.

Výsledky: Perioperační (30 denní) mortalita byla 4/76 (5 %), akutní efekt (bez inducibility KT) byl u 59/76 (78 %). Dlouhodobý efekt (bez klinické recidivy KT) byl posuzován u 60 pacientů, sledovaných déle než 24 měsíců. V této podskupině byl akutní efekt u 51/60 (85 %). Dlouhodobý efekt př průměrném sledování 56 měsíců přetrvával u 45/60 (75 %), t. j. u 88 % pacientů, u nichž byl docílen akutní efekt. U pacientů s trvající inducibilitou KT byl ve 12 případech implantován kardiovertr-defibrilátor (ICD). Během sledovaného období se paroxyzmus setrvalé KT, vyžadující intervenci ICD, vyskytl jen u 4 z těchto pacientů. Frekvence těchto KT byla však v průměru významně nižší, než byla frekvence původních klinických KT u dané podskupiny pacientu.

Závěr: Cílené chirurgické ovlinění potenciálního arytmogenního substrátu, řízené jednoduchým peroperačním mapováním při sinusovém rytmu u pacientů s poinfarktovou komorovou tachykardií představuje účinnou léčbu, jejíž efekt přetrvává i při dlouhodobém sledování. U nemocných s přetrvávající pooperační vyvolatelností KT však chirurgická ablace nejspíše přispěla modifikací arytmogenního substrátu ke zvýšení účinnosti další antiarytmické léčby.

ANATOMIE PLICNÍCH ŽIL U PACIENTŮ LÉČENÝCH ABLACÍ PRO FIBRILACI SÍNÍ

R. Čihák, J. Tintěra*, H. Mlčochová, P. Peichl, J. Kautzner, J. Bytešník

Klinika kardiologie, Oddělení magnetické rezonance*, IKEM, Praha

V léčbě fibrilace síní (FS) se stále častěji používá katetrizační ablace. Nejvíce se provádí buď elektrická izolace plicních žil (PZ) s pomocí cirkulárních katetrů, nebo obkružující ablace PZ za pomoci trojrozměrného elektroanatomického (EA) mapování. Pro oba postupy je zásadní znalost anatomie PZ. Ta se může u jednotlivých pacientů významně lišit.

Metodika: Celkem u 20 pacientů (18 mužů, průměrný věk 51 ± 9 let), jsme hodnotili anatomii levé síně pomocí magnetické rezonance (MR, Siemens Vision 1.5T). U všech nemocných jsme za navigace EA mapováním (Biosense Webster) provedli obkružující ablaci PZ pro FS.

Výsledky: Téměř uniformní byl odstup dvou pravostranných PZ. Jen 1 pacient měl navíc střední PZ, další pak samostatný odstup 2 dolních PZ. Velikost PZ a jejich větvení jsou pak již rozdílné. Variabilnější je nález odstupu levostranných PZ. Zde jsme pacienty rozdělili do 3 skupin: a) skupina s odděleným odstupem PZ (5 nemocných), b) skupina se společným vestibulem a krátkým společným kmenem („short left trunk“, obrázek vlevo, 11 nemocných), a c) skupina s dlouhým společným kmenem („long left trunk“, obrázek vpravo), kde je vlastně jen 1 levostranná PZ (4 nemocní). Ouško pak odstupuje vpředu a kraniálně, mezi ouškem a PZ je hluboký zářez. Při EA mapování jsme sondovali všechny PZ nalezené při MR, shoda map z obou systémů byla vysoká. Hluboký žlábek mezi ouškem a PZ však při EA mapování zobrazit nelze. U 10 nemocných jsme opakovali MR vyšetření po provedené ablaci, u 1 z nich pak byla zjištěna asymptomatická stenosa levé dolní PZ.

Závěry: Zobrazení PZ pomocí MR u pacientů podstupujících ablaci FS je cenné vyšetření. Umožní získat přesný obraz anatomie LS před ablací a i zjistit případnou stenosu PZ po výkonu.

Dlouhodobé výsledky izolace plícních žil v léčbě fibrilace síní

M. Fiala, P. Heinc, J. Lukl

I. interní klinika, FN Olomouc

Dlouhodobý klinický úžitek po izolaci plicních žil (PŽ) není přesně definován.

Pacienti: Padesát šest pacientů (pac) (11 Ž) (52 ± 11,1 let) mělo izolaci plicních žil pro fibrilaci síní (FS) (parox u 46 pac; perzist > 2 měs u 9 pac) rezistentní na antiarytmickou (AA) léčbu (amiodaronem u 52 % pac).

Metoda: Pac byli randomizováni ke konvenční fokální izolaci v ústí PŽ (26 pac) (skupina 1) a ke kombinaci konvenčního mapování a elektroanatomicky navigované úplné obkružující lézi kolem ústí PŽ (30 pac) (skupina 2). Původní AA a antikoagulační (AK) léčba byla po ablaci ponechána nejméně 1 – 3 měsíce a pak postupně redukována a vysazována. Pac byli v 1. roce vyšetřeni v arytmologické ambulanci za 1, 3, 6, 9 a 12 měsíců a pak každých 6 měsíců (měs). Klinický výsledek byl hodnocen u 50 pac vyšetřených aspoň za 1. měs po ablaci (36 pac po 3, 31 pac po 6, 23 pac po 9 a 18 pac po 12 měs). Sledovaly se recidivy FS (dok. na standardním a Holterově EKG či zřejmé z anamnézy) a subjektivní hodnocení pac (benefit l – bez potíží; benefit 2 – zásadní zlepšení; benefit 3 – mírné zlepšení, benefit 4 – žádné zlepšení.

Výsledky: FS recidivovala u 19 (38 %) pac po 1 měs; u 8 (22 %) pac po 3 měs; u 7 (23 %) pac po 6 měs; u 7 (30 %) ze 23 pac po 9 měs; a u 5 (28 %) pac; po 12 měsících. Nebyl rozdíl v recidivě FS mezi skupinami l a 2: (1. měs: 10/27 (37 %) vs. 9/23 (39 %); 3. měs: 5/23 (22 %) vs. 3/13 (23 %); 6. měs: 4/19 (21 %) vs. 3/12 (25 %); 9. měs: 4/16 (25 %) vs. 3/7 (43 %); 12 měs: 3/12 (25 %) vs. 2/6 (33 %). Subjektivní zlepšení jako benefit 1+2 (žádné potíže, mírná residuální extrasystolie, izolovaný paroxysmus FS po více měs) se mezi skupinami l a 2 nelišil Léčba AA 1. a III. tř.a AK byla významně snížena od 6 měs po ablaci (Tabulka).

Závěr: Přes časné recidivy FS v prvních dnech až týdnech po ablaci je od 3. měs zásadní klinické zlepšení u asi 80 % pac bez ohledu na ablační přístup. Klinický benefit je od 6. měsíce po ablaci spojen se signifikantní redukcí AA a AK medikace.

Incisionální a neincisionální sinové makroreentry tachykardie u dospělých pacientů – příčiny, mapování a výsledky katetrové ablace

M. Fiala, P. Heinc, J. Lukl

I. interní klinika FN Olomouc

Sinové makroreentry tachykardie (SMRT) nezávislé na subeustachovském můstku představují vzácnější skupinu různých arytmogenních substrátů a reentry okruhů.

Pacienti: Katetrovou ablaci klinicky významné SMRT podstoupilo 27 pacientů (pac) (7 žen) průměrného věku 56,3 ± 10,4 let. Sedm pacientů bylo po operaci DSS, 1 pac byla po mitrální komisurotomii, 1 pac měl středně významnou mitrální insuficienci, 2 pac byli po infarktu myokardu a 15 pac nemělo významné strukturální postižení srdce (SPS).

Metoda: V pravé srdeční síni (PS) bylo použito konvenční nebo elektroanatomické (EA) mapování (9x), v levé srdeční síni (LS) bylo použito jen EA mapování (6x). Podle kritického místa byla provedena fokální nebo lineární radiofrekvenční (RF) leze.

Výsledky: Pac podstoupili 31 výkonů, v nichž bylo cíleno 39 kritických míst reentry okruhů a eliminováno 52 morfologií o 56 frekvencích mapovatelné SMRT. Třicet osm morfologií (27 v PS a 11 v LS) bylo odstraněno lineární RF lézí; 14 morfologií o 14 frekvencích bylo odstraněno fokální RF lézí. U 4 pacientů použit (výhradně – 2x nebo současně 2x) anatomický přístup k ablaci nemapovatelných SMRT. Na konci výkonu bylo dosaženo nevyvolatelnosti žádné SMRT u 23 (85 %) pac, z toho u 19 (90 %) ze 21 pac se SMRT z PS a u 4 (67 %) ze 6 pac se SMRT zLS. Elektricky němá oblast(i) (jizvy) byly přítomny u 15 pac se SMRT z PS včetně u 7 pac bez SPS a u všech 6 pac se SMRT z LS. Po dobu sledování 24,5 ± 16,4 měsíce nemělo 23 (85 %) pac recidivu SMRT. U 5 (19 %) pac se vyskytla paroxysmální fibrilace síní.

Závěr: SMRT se vyskytují u pac se SPS i bez něj. SMRT jsou spojeny s přítomností ENO ve většině případů včetně pac bez SPS. SMRT se obvykle vyskytují ve více morfologiích a frekvencích. Kritická místa reentry okruhů lze přerušit lineární i fokální RF lézí. Dlouhodobá účinnost katetrové ablace je vysoká a náchylnost k pozdnímu vzniku fibrilace síní je malá.

Jak provádět izolaci plicních žil v léčbě fibrilace síní? Výsledky randomizovaného srovnání konvenční fokalní ablace a elektroanatomicky navigované úplné obkružující ablaci

M. Fiala, P. Heinc, J. Lukl

I. interní klinika, FN Olomouc

Konečným cílem studie je srovnat klinický efekt konvenční fokální izolace plicních žil (PŽ) a izolace za pomoci elektroanatomicky navigované (EA) úplné obkružující radiofrekvenční (RF) leze na sinové straně žilního ústí. Součástí studie je stanovení bezpečnosti ve vztahu k riziku vzniku stenózy PŽ.

Pacienti a metoda: Izolaci PŽ podstoupilo 56 pacientů (pac) (11 Ž) průměrného věku 52 ± 11,1 let. Ke konvenční (konv) fokální izolaci v ústí PŽ bylo randomizováno 26 pac (skupina 1), ke kombinaci konv mapování a EA úplné obkružující lézi bylo randomizováno 30 pac (skupina 2). Všichni pac měli do levé síně zavedeny 2 katetry k obkružujícímu mapování PŽ a katetrové ablaci. Cílovým momentem výkonu byla úplná izolace všech elektricky aktivních PŽ. Všichni pac měli zobrazeny PŽ v žilní fázi plicní arteriografie, přímá angiofrafie PŽ před a po ablaci byla provedena dle možností.

Výsledky: Ze 172 cílených PŽ bylo plné izolace dosaženo u 162 (94 %) PŽ. Femorální pseudoaneurysma vyléčené tlakem bylo jedinou komplikací. Přímá angiografie PŽ před a po ablaci byla srovnána u 113 (66 %) PŽ. Celkově se u těchto 110 PŽ snížil průměr ústí po izolaci ze 12,3 2,9 mm na 11,6 ± 2,9 mm (p < 0,001). Klinicky němá 25 – 50 % stenóza PŽ se objevila u 10 ze 110 (9 %) PŽ. Skupiny l a 2 se významně nelišily v počtu izolovaných PŽ (85 vs. 87), v počtu plně izolovaných PŽ [83 (98 %) vs. 82 (94 %)] a v počtu PŽ vyšetřených přímou angiografií před a po ablaci [60 (71 %) vs. 53 (61 %)]. Průměrné zúžení PŽ po izolaci bylo statisticky významné v obou skupinách, ale výraznější ve skupině l (z 11,7 ± 2,6 na 10,8 ± 2,7 mm ve skupině l; z 12,9 ± 3,3 na 12,4 ± 3 ve skupině 2). Zúžení PŽ o 25 – 50% se objevilo 9x ve skupině l a Ix ve skupině 2 (p = 0,06).

Závěr: EA navigované úplné obkružující izolace PŽ na sinové straně ústí PŽ jsou technicky stejně účinné jako konvenční izolace, ale jsou spojeny celkově s menším zúžením ústí PŽ a s nižším rizikem vzniku stenózy PŽ.

Jednoduchá a dvojitá transseptální katetrizace – rutinní a bezpečná modifikace metody pro účely klinické elektrofyziologie

M. Fiala, P. Heinc, J. Lukl

I. interní klinika FN Olomouc

Transseptální (TS) katetrizace je v éře katetrové ablace fibrilace síní nutnou součástí klinické elektrofyziologie. Elektrofyziologové tuto metodu používají bez předchozích zkušeností, ale využívají trojrozměrného chápání srdeční anatomie.

Pacienti: Ze 49 pacientů (pac) byla TS katetrizace úspěšně završena u 47 (96 %) pac (10 ž) průměrného věku 52,6 ± 13,5 let.

Metoda: Výkon se provádí TS systémem složeným z Brockenbroughovy jehly, dlouhého sheathu a dilátoru. Používají se šikmé skiaskopické projekce a angiografie plicní tepny, kdy se v žilní fázi zobrazí plicní žíly, levá síň (LS), levá komora a aorta. Katétr v koronárním sinu informuje o poloze mitrálního prstence. TS systém se standardně zavádí do oválného okénka a následuje TS punkce jehlou s posunutím dilátoru a sheathu do LS za kontinuálního měření tlaku přes TS jehlu. Metoda je dokumentována ve videosekvencích.

Výsledky: U 2 pac se nepodařilo tenkým hrotem TS jehly proniknout tuhou přepážkou a výkony byly bez komplikací předčasně ukončeny. Čtyřicet pac podstoupilo ve 41 výkonech katetrovou ablaci fibrilace síní, 2 pac ablaci fokální LS tachykardie, 3 pac ablaci makroreentry LS tachykardie, l pac ablaci poinfarktové komorové tachykardie. U 40 pac s fibrilací síní byla provedena dvojitá TS katetrizace dvěma nezávislými vpichy. Celkem bylo završeno 88 nekomplikovaných TS katetrizací. U 40 pac s dvojitou TS katetrizací byl skiaskopický čas je zavedení obou sheathu do LS (zahrnující i zavedení katétrů, diagnostickou část výkonu, angiografii plicní tepny a event. ablaci flutteru síní I. typu) 15 ± 7 (6 – 35) min. Výkony byly dokončeny v plném rozsahu. Jeden výkon byl komplikován pneumotoraxem a 1 pac měl pozdní femorální pseudoaneurysma, obojí byly vyléčeny bez následků.

Závěr: Použití logických anatomických pomůcek a trojrozměrné vnímání anatomie srdce umožňují provádět TS katetrizace bez komplikací a v rozumném skiaskopickém čase. Jednoduchá i dvojitá TS katetrizace může být bezpečně spojena s nejsložitějšími ablačními výkony.

Vliv dvou strategických lineárních radiofrekvenčních leZí na fyziologii pravé srdeční síně a dlouhodobé ovlivnění fibrilace síní

M. Fiala, P. Heinc, J. Lukl

I. interní klinika FN Olomouc

Cílem práce je hodnocení dlouhodobého vlivu dvou strategických lineárních lézí v pravé srdeční síni (PS) na výskyt fibrilace síní (FS).

Pacienti: Výkon podstoupili 34 pacienti (pac) (10 ž) průměrného věku 57,9 ± 10,7 let s paroxysmální FS. Indikováni byli pac s bez závažného strukturálního postižení srdce. Indikována byla FS, která při elektrofyziologickém vyšetření jevila výraznou organizaci elektrické aktivity v obou srdečních síních.

Metoda: Byly vytvořeny 2 lineární leze, první napříč subeustachovským můstkem (eliminující reentry okruh pro flutter síní I. typu) a druhá posteriorně od terminální kristy (TK) spojující horní a dolní dutou žílu (eliminující vedení napříč převodními mezerami v TK a tak potenciální lokální reentry okruhy využívající anizotropní vedení částí TK). Cílovým momentem obou lineárních lézí byla úplná blokáda vedení reprezentovaná rozštěpem lokálního potenciálu podél celé linie a změnou vedení v PS. Vedení PS bylo u 27 pac hodnoceno elektroanatomicky (EA) při stimulaci z koronárního sinu před a po vytvoření interkavální lineární leze.

Výsledky: Úplná blokáda subeustachovského můstku byla dosažena u všech pac (u 8 pac v předchozím výkonu). U všech pac s EA hodnocením interkavální linie bylo dosaženo úplné nebo téměř úplné blokády vedení. Doba skiaskopie na výkon byla 25,8 ± 8,2 min, nedošlo k žádné komplikaci. Doba sledování je 14,7 ± 2,5 (1 – 39) měs. Bez klinicky významné FS a AA je 7 (21 %) pac, bez FS s původní AA léčbou je 7 (21 %) pac, významnou redukci FS při původní AA léčbě má 10 (29 %) pac. Klinický benefit tak zaznamenalo 71 % pac. K žádnému zlepšení nedošlo u 10 pac.

Závěr: Systém dvou lineárních lézí v PS eliminuje nebo redukuje potenciální arytmogeiiní substrát pro udržování FS v PS u selektovaných pacientů. Jedná se o poměrně bezpečnou ablační strategii s menším potenciálem definitivně FS odstranit, ale s příznivým potenciálem redukovat výskyt FS v četnosti a době trvání.

RATE-RESPONSIVE PACING REGULATED BY TRANS-VALVULAR IMPEDANCE (TVI)

F. Di Gregorio, A. Curnis,1 G. Mascioli,1 L. Bontempi,1 M. Gulizia,2 G.M. Francese,2 G. Gasparini,3 A. Corrado,3 E. Occhetta,4 M. Bortnik,4 A. Barbetta and A. Raviele3

MEDICO Clinical Research, Rubano (Padova); 1Cardiology Div., Spedali Civili, Brescia; 2Cardiology Div., S. Luigi S. Currň H., Catania; 3Cardiology Div., Umberto I H., Mestre (Venezia); 4Cardiology Div., Maggiore della Caritŕ H., Novara, Italy

Trans-valvular impedance (TVI) can be recorded between an atrial and a ventricular electrode in conventional dual-chamber pacing systems (DDD or single-lead VDD). TVI shows a minimum in tele-diastole, increases during ventricular systole reaching the maximum at the end of T wave, and decreases back to baseline as a result of ventricular filling. The excursion ranges from 30 to 100 Ohm if TVI is recorded with a tip ventricular electrode (in contact with the myocardium), and from 10 to 50 Ohm with a ring ventricular electrode (in contact with the blood). Previous studies demonstrated that diastolic TVI is sensitive to pre-load changes, while end-systolic TVI is modulated by ventricular contractility. Therefore, TVI can reflect relative changes in stroke volume and ejection fraction with respect to resting conditions. An external DDD-R stimulator has been developed to assess the inotropic state of the heart by TVI measurements and to adjust the pacing rate according to the adrenergic input. The device was tested on pacemaker implantation, at rest and during infusion of 2 µg/ml isoproterenol. After individual regulation of R-R sensitivity, TVI-indicated pacing rate closely reproduced the sinus rate trend. Under adrenergic challenge, TVI-indicated rate modulation was observed either in presence or absence of intrinsic rhythm (i.e., atrial sensing or pacing). No positive feed-back on the R-R system was demonstrated, indicating that the pacing algorithms are safe and effective and supporting the development of a TVI-driven implantable pacemaker for the treatment of bradyarrhythmic disorders.

RF ABLACE KAVOTRIKUSPIDÁLNÍHO ISTHMU CHLAZENÝM KATETREM

L. Haman, P. Parízek, J. Duda, M. Plesko

I. interní klinika FN, Kardiocentrum Hradec Králové

Úvod: Radiofrekvenční ablace (RFA) je dnes akceptována jako terapie volby pro většinu arytmií díky její vysoké úspěšnosti a nízké incidenci komplikací. Kromě standardních katetru se 4 či 8 mm tipem se v poslední době ke zvýšení efektu začaly používat katetry s chlazeným tipem. Cílem naší práce je porovnání výsledku RF ablace kavotrikuspidálního (VCI-TA) isthmu katetrem se 4mm a chlazeným tipem.

Metodika: Soubor tvoří 91 pacientů, u kterých byla v naší laboratoři provedena RF ablace isthmu VCI-TA pro flutter síní I. typu. Do listopadu 2001 byly RFA prováděny katetrem s 4mm tipem, od prosince 2001 primárně chlazeným katetrem (open loop). V obou skupinách byly porovnány parametry výkonu (celková doba, skia čas, počet aplikací), efekt ablace a recidivy arytmie.

Výsledky: Standardním katetrem byla provedena RFA u 56 pacientů, chlazeným katetrem u 35 pacientů. Při použití chlazeného katetru došlo k redukci celkové doby výkonu (o 17 %) a skia času (o 25 %), snížil se i průměrný počet aplikací RF energie (o 29 %). Použitím chlazeného katetru významně stoupla úspěšnost výkonu (89 vs 100 %), došlo také k významnému poklesu recidivy arytmie s nutností opakování výkonu (l l vs l pacient). Výskyt komplikací byl minimální (jedna trombotická komplikace u výkonu prováděného standardním katetrem).

Závěry: Radiofrekvenční ablace kavotrikuspidálního isthmu chlazeným katetrem je bezpečná metoda s vysokou úspěšností a minimálním procentem recidiv. V konečném důsledku je primární použití chlazeného katetru výhodnější jak po medicínské, tak po finanční stránce.

Artériová hypertenzia u chorých s paroxyzmálnou AV nodálnou reentry tachykardiou – bystander alebo (spolu-) vinník?

R. Hatala, Ľ. Urban, P. Margitfalvi, P. Lukáč, T. Malacký, I. Riečanský

Oddelenie porúch rytmu – Kardiologická klinika, Slovenský ústav srdcových a cievnych chorôb, Bratislava

Úvod: Etiológia najčastejšej supraventrikulárnej tachykardie – AV nodálnej reentry tachykardie (AVNRT) – nie je dodnes známa, a to aj napriek možnosti jej kauzálnej liečby rádiofrekvenčnou katétrovou abláciou (RFKA). Artériová hypertenzia sa spája so širokým spektrom arytmií, jej vzťahu k  AVNRT sa však doposiaľ nevenovala osobitná pozornosť. Predkladaná práca analyzuje niektoré klinické aspekty vzťahu medzi AVNRT a AH.

Súbor a metodika: V období od 4/1998 do 09/2002 bolo na našom pracovisku invazívne riešených 420 konzekutívnych pac s AV nodálnou reentry tachykardiou (AVNRT). U týchto pac. a ich ošetrujúcich lekárov sme s odstupom 25,8 ± 14,7 mesiacov od RFKA realizovali písomnú dotazníkovú akciu k zdravotnému stavu. Adekvátne vyplnené dotazníky vrátilo 353 (84 %) pac. AVNRT bola signifikantne častejšia u žien ako u mužov (234 (66 %) verzus 119 (34 %), p < 0,0001). Priemerný vek pac bol 50,6 ± 16 rokov, pričom ženy boli signifikantne mladšie ako muži (49 ± 15,4 verzus 53,6 ± 16,6 rokov, p = 0,005).

Výsledky: Spomedzi 353 pac. bolo identifikovaných 164 (46,5 %) (61 mužov), u ktorých bola pred alebo po RFKA verifikovaná AH [117 (71 %) z nich bolo medikamentózne liečených]. Normotonici [189 pac (53,5 %) (58 mužov)] boli signifikantne mladší ako hypertonici (45,6 ± 15,9 vs. 56,3 ± 14,1 rokov, p < 0,0001). Počas sledovaného obdobia došlo v skupine hypertonikov i nehypertonikov k recidíve AVNRT u 11 pac. v každej skupine (6,7 %, resp. 5,8 %, ns rozdiel). Všetkých 22 pac, u ktorých recidivovala AVNRT, podstúpilo opakovaný výkon, ktorý bol úspešný u 20 z nich, čím celková úspešnosť RFKA dosiahla 99 %. Výskyt iných supraventrikulárnych arytmií (najmä fibrilácie, resp. flutteru prediení) bol signifikantne vyšší u hypertonikov [31 pac. (18,9 %) versus 21 (11,1 %) pac, p = 0,04].

Záver: 1. V populácii chorých s AVNRT je vysoká prevalencia artériovej hypertenzie, ktorá sa obvykle manifestuje súbežne s arytmiou. 2. Prítomnosť artériovej hypertenzie nepredisponuje v dlhodobom sledovaní k zvýšenej rekurencii AVNRT. 3. Hypertonici s úspešne eliminovanou AVNRT majú post procedurálne signifikantne vyšší výskyt iných supraventrikulárnych arytmií, čo u nich znižuje subjektívne vnímanie benefitu kauzálnej liečby AVNRT.

Jaké jsou obtíže, léčba a kvalita života nemocných s anamnézou synkopy po 10 letech od vstupního vyšetření na nakloněné rovině?

M. Hodač , P. Pařízek*, L. Hodačová **

Kardiocentrum – II. interní klinika, *I. interní klinika – Fakultní nemocnice Hradec Králové, **Ústav sociálního lékařství, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové

Nastavení optimální léčby u nemocných s krátkodobými poruchami vědomí při prokázaném neurogenním mechanizmu není vždy jednoznačnou záležitostí. Nabízí se otázka jaké jsou symptomy a jaká je terapie s delším časovým odstupem od vstupního vyšetření na nakloněné rovině.

V letech 1991 a 1992 bylo na našem pracovišti vyšetřeno testem na naklonené rovině celkem 79 nemocných. Z nich jsme vybrali 19 pacientú (11 mužů) s anamnézou synkopy a nálezem neurogenního mechanismu při TILT UP testu. Druhou skupinou bylo 24 pacientú (12 mužů) s anamnézou poruch vědomí a negativním nálezem při vysetření.

Všichni tito nemocní byly v průběhu léta a podzimu 2002 oslovení dopisem s dotazníkem, týkajícím se jejich obtíží a terapie. Současně byla u všech probandů sledována kvalita života normalizovaným dotazníkem SF – 36. Získali jsme údaje od 37 pacientů.

Z dostupných dat vyplývá, že žádný nemocný nezemřel náhlou smrtí. Poruchy vědomí se objevovali u první skupiny ve 42 %, u druhé ve 35 % v celé době sledování. Minimálne u 3 pacientů (13,5 %) se v průběhu času diagnostikovala jiná příčina poruchy vědomí (epilepsie, AV blokáda, organické postižení CNS). Bez terapie je po 10 letech 38,2 % osob a nejčastější terapie je ve 29 % případů betablokátor.

Ze zjištěných skutečností se ukazuje výhoda dlouhodobého sledování všech nemocných s recidivující poruchou vědomí. Dále se v čase objevuje trend snižování počtu symptomatických nemocných s nárustem probandú zcela bez terapie.

PRENATÁLNY A POSTNATÁLNY MANAGEMENT KARDIÁLNEHO ZLYHANIA, SPôSOBENÉHO TACHYARYTMIOU PLODU

M. Holáň, P. Martanovič, V. Milovský

Detské kardiocentrum DFNsP, Bratislava

Od založenia detského kardiocentra (1992) sme prenatálne vyšetrili 1 028 tehotných žien (1 590 vyšetrení), z toho bolo 23 tehotných (48 vyšetrení) s nálezom SVES u plodu, bez nutnosti terapie pre- aj postnatálne.

U 9 tehotných (36 vyšetrení) sme diagnostikovali SVT, ktorá spôsobila dekompenzáciu plodu. Tieto prípady vyžadovali medikamentóznu liečbu. V priebehu gravidity 1 plod exitoval. Po narodení bola nutná medikamentózna liečba u 4 detí. 1 dieťa s atriálnym flutterom vyžadovalo el. konverziu. Toho času sú všetky deti bez liečby, s normálnym psychomotorickým vývojom.

CARDIAC RESYNCHRONIZATION THERAPY IN CONGENITAL HEART DISEASE

J. Janoušek, V. Rázek, V. Tomek, V. Chaloupecký, P. Vojtovič, T. Tláskal, R. Gebauer, B. Hučín

Kardiocentrum, University Hospital Motol, Prague

Aim: To evaluate usefulness of cardiac resynchronization therapy (CRT) in congenital heart disease (CHD).

Methods: 8 pts after surgery for CHD with systemic right (N = 6) or left (N = 2) ventricular dysfunction and spontaneous (bundle branch block, N = 2) or conventional DDD pacing induced (3rd degree AV block, N = 6) systemic ventricular conduction delay aged 6.3 – 29.2 yrs underwent biventricular pacemaker implantation/upgrade (as a part of other scheduled cardiac surgery in 5/8) using epicardial (N = 7) or transvenous (N = 1) systemic ventricular leads. Pts were followed-up for a median of 4.5 mo.

Results: There were no procedure related complications. Compared postoperatively to conventional pacing (N = 6) or spontaneous rhythm (N = 2), CRT carried a decrease in QRS duration (from 158 ± 24 to 111 ± 20 ms, p < 0.005), increase in systemic ventricular ejection fraction measured by radionuclide ventriculography (from 41 ± 8 to 48 ± 5 %, p < 0.05) and increase in systemic ventricular filling period (from 43 ± 8 to 48 ± 8 % of respective RR interval, p < 0.005). Improved contraction synchrony could be demonstrated by increased systemic AV valve regurgitation dv/dt (from 37 ± 7 to 54 ± 12 m/s2, p < 0.05) and color Doppler tissue imaging. A rate dependent increase in arterial pulse pressure ranging from a mean of 6.2 % at 50 % (p NS) to 18.0 % at 80 % (p < 0.05) of calculated maximum age related heart rate was observed during acute hemodynamic testing.

Conclusion: CRT is feasible in CHD with right or left systemic ventricular dysfunction and improves systemic ventricular filling, contraction synchrony, ejection fraction and pulse pressure. Long-term benefit of this novel heart failure therapy in terms of reverse remodeling needs to be established.

(This study was supported by the Research Project of University Hospital Motol No 000 000 64 203.)

Efektívnosť a energia bifázickej defibrilačnej vlny pri liečbe perzistetných porúch predsieňového rytmu

P. Kalist, B. Stančák, Z. Zausinová, S. Mišíková, P. Čižmári, J. Pella

III. interná klinika FN L. Pasteura, Košice

Elektrická kardioverzia perzistetných porúch predsieňového rytmu je široko používanou liečebnou metódou. Otázka taktiky aplikácie defibrilačných výbojov bola a je predmetom diskusie. Monofázický priebeh defibrilačnej vlny vyžaduje aplikáciu vysokých dávok energie, ktorá môže mať kardiodepresívny účinok. V našej práci skúmame účinnosť bifázickej defibrilačnej vlny (HeartStream XL).

Súbor pacientov a metodika: Celkový súbor tvorilo 286 pacientov, s priemerným vekom 59,4 ± 12,2 roka (rozpätie 20,7 – 81,3). Skupinu, kde bol pri elektrickej kardioverzii použitý bifázický tvar vlny, tvorilo 31 pacientov s priemerným vekom 63,8 ± 11,2 roka. Dáta boli porovnané s historickou skupinou 260 pacientov s priemerným vekom 58,4 ± 11,2 roka, u ktorých bola aplikovaná monofázická defibrilačná vlna. Energia výboja bola určená empiricky tak, aby bola dosiahnutá čo najvyššia efektivita pri čo najnižšom počte výbojov.

Výsledky: Naše dáta ukazujú, že priemerná energia potrebná na úspešnú konverziu predsieňových dysrytmií v skupine s bifázickým tavrom defibrilačnej vlny bola 130,0 ± 66,3 J, oproti 285 ± 67,0 J (P < 0,01) v skupine s monofázickým tvarom defibrilačnej vlny. Medián počtu výbojov bol u oboch skupín 1. Úspešnosť navodenia sínusového rytmu bola v prvej skupine 82,1% a v skupine s bifázickou vlnou 88,5 % (NS).

Záver: Uzatvárame, že použitie bifázickej defibrilačnej vlny pri liečbe perzistentných porúch predsieňového rytmu významne znižuje energiu defibrilačného výboja, pričom účinnosť zostáva zachovaná. Nežiaduce účinky boli malé a nevykazovali signifikatné rozdiely medzi skupinami. Bifázická defibrilačná vlna sa javí z hľadiska potrieb klinickej praxe ako výhodnejšia.

Integrovaný přístup k mapování a radiofrekvenční ablaci komorové tachykardie po infarktu myokardu

J. Kautzner, R. Čihák, P. Peichl, V. Vančura, J. Bytešník

Institut klinické a experimentální medicíny, Praha

Jedním z hlavích omezení katetrizační ablace komorových tachykardií (KT) po infarktu myokardu pomocí radiofrekvenčního (RF) proudu je indukovatelnost vice morfologií arytmie, jejich hemodynamická nestabilita nebo naopak nemožnost indukce setrvalé arytmie. Cílem studie bylo posoudit použitelnost a bezpečnost integrovaného přístupu za využití elektroanatomického mapování.

Metody: U 36 nemocných (34 mužů, průměrný věk 65 ± 10 let) s dokumentovanou KT po infarktu myokardu (LVEF 27,5 ± 8,8 %) byl použit system CARTO (Biosense Webster) paralelně s vícekanálovým záznamovým zařízením (Cardiolab, Prucka Engineering). Nejprve byla sestrojena trojrozměrná voltážová mapa levé komory při sinusovém rytmu s označením oblastí s pozdními nebo frakcionovanými potenciály, zón zpomaleného vedení při stimulaci a denzních jizev (nemožnost stimulace při 10 mA). RF léze byly umístěny v oblastech považovaných za kritické pro danou KT. V případě spontánního vzniku tolerované KT (nebo při incesantní formě) byla zkonstruována aktivační mapa levé komory s vyznačením oblastí skrytého entrainmentu a RF ablace byla cílena na centrální zónu a po přerušení arytmie pokračováno v aplikacích při sinusovém rytmu.

Výsledky: Bylo indukováno 99 KT (průměr 2,9 na pacienta). Hemodynamicky nestabilní KT byla klinickou arytmií v 7 případech, jiná nestabilní KT byla indukována v 18 případech. Klinická KT byla potlačena v 32/36 (88,8 %) případech, žádná KT nebyla indukována ve 20/36 (55,5 %). ICD byl implantován předem nebo po ablaci u 30/36 pacientů. Průměrný čas výkonu byl 241,8 ± 80,4 min se skiaskopickým časem 11,8 ± 8,6 min. S výjimkou jedné transitorní mozkové příhody se nevyskytly významné komplikace. Během 9,5 ± 6,5 měsíců sledování byl výkon opakován u 7 nemocných pro rekurence. Dva pacienti zemřeli, žádný náhlou smrtí.

Závěry: Integrovaný přístup k mapování a RF ablaci KT po infarktu myokardu je účinný, bezpečný a vyžaduje krátký skiaskopický čas.

Význam polohy stimulační elektrody v pravé komoře při srdeční resynchronizační terapii

J. Kautzner, L. Riedlbauchová, P. Peichl, P. Frídl, L. Hošková

Klinika kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha

Srdeční resynchronizační terapie (SRT) je akceptovanou terapeutickou alternativou u nemocných s chronickým srdečním selháváním (CHSS) s poruchou nitrokomorového vedení vzruchu. Cílem studie bylo ověřit význam polohy stimulační elektrody v pravé komoře (PK) srdeční pro klinický efekt léčby.

Metody: Studovaný soubor se skládá z 54 nemocných (12 žen, průměrný věk 60,9 ± 8,7 let) s pokročilým CHSS (NYHA III – IV) po implantaci biventrikulárního stimulačního systému. Stimulační elektroda pro levou komoru srdeční byla lokalizována převážně na laterální nebo posterolaterální stěně. Poloha elektrody v PK byla volena v střední části septa nebo na počátku výtokového traktu (n = 31, skupina I). Část nemocných měla elektrodu umístěnu v hrotu PK (n = 23, skupina II). Parametry levé komory srdeční byly sledovány echokardiograficky (LVEDD-enddiastolický rozměr, LVEF – ejekční frakce).

Výsledky: Ke klinickému zlepšení došlo v obou skupinách (NYHA 2,9 ± 0,4 vs 2,3 ± 0,4, p < 0,0001 a 3,1 ± 0,3 vs 2,4 ± 0,5, p < 0,0001). Echokardiografická data jsou v tabulce (index b = bazální stav, p = stimulace po 3 měsících sledování).

Závěry: Pouze septální poloha elektrody v PK je spojena s reverzní remodelací levé komory při SRT u nemocných s CHSS a je preferovaným stimulačním místem.

K PROBLEMATIKE UDRŽANIA SÍNUSOVÉHO RYTMU PO KARDIOVERZII – VPLYV AUTONÓMNEHO NERVOVÉHO SYSTÉMU NA REKURENCIU FIBRILÁCIE PREDSIENÍ

M. Kňazej, J. Dvorský, M. Belicová, J. Kerný, J. Sadloňová, M. Mokáň

I. interná klinika MFN, Martin

Udržanie sínusového rytmu po úspešnej kardioverzii je závažný klinický problém. U 40 – 60% pacientov dochádza ku recidíve fibrilácie predsiení (FP) napriek antiarytmickej liečbe.

Cieľ: Posúdenie vplyvu autonómneho nervového systému na skorú recidívu fibrilácie predsiení po úspešnej kardioverzii.

Metodika: Porovnávanie parametrov variability srdcovej frekvencie (VSF) u pacientov s pretrvávajúcim sínusovým rytmom s pacientami s recidívou fibrilácie predsiení do 14 dní a do 1 mesiaca po kardioverzii.

Výsledky: Prezentujeme súbor 41 pacientov (24 Ž, 17 M) s priemerným vekom 61 rokov, u ktorých sme zaznamenali 9 recidív FP do 14 dní a 3 recidívy FP v období medzi 14. dňom a 1 mesiacom po úspešnej kardioverzii. Pri porovnaní parametrov (VSF) sme zistili signifikantne nižšie hodnoty LF a signifikantne vyššie hodnoty HF u pacientov s pretrvávajúcim sínusovým rytmom v porovnaní s pacientami so skorou recidívou FP (do 14 dní).

Záver: Autonómny nervový systém predstavuje významný modulujúci faktor, ktorého zmeny môžu prispieť k skorej recidíve FP po úspešnej kardioverzii.

KORELÁCIA UKAZOVATEĽOV HEAD-UP TILT TESTU S ECHOKARDIOGRAFICKÝMI A ELEKTROFYZIOLOGICKÝMI UKAZOVATEĽMI U PACIENTOV S VAZOVAGÁLNOU SYNKOPOU

Z. Kočišová, B. Stančák, S. Mišíková, E. Komanová, J. Pella

III. interná klinika FN L. Pasteura, Košice

Cieľ: V literatúre nachádzame málo údajov o elektrofyziologických a echokardiografických charakteristikách pacientov s anamnézou synkopy a rozdielnymi reakciami na tento test.

Súbor a metodika: Do súboru sme zahrnuli 92 pacientov, z toho 47 žien a 45 mužov s priemerným vekom 43,2 ± 19,8 rokov, u ktorých bol vykonaný test na naklonenej rovine z dôvodu synkopy. Vykonali sme analýzu morfometrických a funkčných ukazovateľov získaných echokardiografickým vyšetrením a cezpažerákovou stimuláciou predsiení.

Výsledky: V skupine s pozitívnym testom sme zistili významne lepšiu systolickú funkciu ľavej komory (ĽK) (ejekčná frakcia 66 ± 8 vs. 54 ± 13 %, p < 0,01), menší endsystolický rozmer ĽK (29 ± 6 vs. 38 ± 15 mm p < 0,05) a menší diameter ľavej predsiene (33 ± 7 vs. 39 ± 11 mm, p < 0,05) oproti pacientom s negatívnym testom. Pri analýze nálezov cezpažerákovej stimulácie predsiení bola zistená sínusová bradykardiu bazálne (59 ± 7 vs. 70 ± 11 min–1, p < 0,01) a predížené zotavovacie doby sinoatriálneho uzla (1355 ± 181 vs. 1083 ± 181 ms, p < 0,005) v skupine s pozitívnym testom na naklonenej rovine. Vodivosť atrioventrikulárnym uzlom sa významne nelíšila. Vek v oboch skupinách nebol štatisticky odlišný.

Záver: U pacientov so zníženou systolickou funkciou ĽK je pravdepodobnosť pozitivity testu na naklonenej rovine a teda prítomnosti neurokardiogénnej príčiny synkopy nižšia. Zisťujeme súvislosť sínusovej bradykardie a predížených zotavovacích dôb sinoatriálneho uzla u pacientov s pozitívnym testom na naklonenej rovine. Získané výsledky môžu prispieť k upresneniu indikácie a interpretácie testu na naklonenej rovine.

REPRODUKOVATEĽNOSŤ A NORMÁLNE ROZPÄTIE UKAZOVATEĽOV 5-MINÚTOVEJ VARIABILITY SRDCOVEJ FREKVENCIE U ZDRAVÝCH

Z. Kočišová. B. Stancák, S. Mišíková, A. Stančáková

III. interná klinika FN L. Pasteura, Košice

Cieľ: V literatúre je dostupných málo údajov o reprodukovateľnosti a normálnom rozpätí parametrov 5-minútovej variability srdcovej frekvenciie (HR V).

Súbor a metodika: Do súboru sme zahrnuli 12 zdravých osôb, z toho 6 žien a 6 mužov s priemerným vekom 30,8 ± 11,3 rokov, u ktorých bola vykonaná počítačová registrácia 5-minútového elektrokardiogramu za kontrolovaných pokojových podmienok. Vykonali sme analýzu štatistických (SDNN, SDRR, SNN50, RMSSD), geometrických (trojuholníková intervpolácia HRVTI, dvoj- a trojrozmerná Lorenzova krivka), frekvenčných (VLF, LF, HF oblastí, tiež v normalizovaných jednotkách, LF/HF) a nelineárnych parametrov v dvoch po sebe nasledujúcich dňoch, pričom merania boli vykonané v určených ranných, popoludňajších a večerných hodinách.

Výsledky: Napriek neprítomnosti ochorenia u probandov evidujeme vysokú interindividuálnu variabilitu všetkých uvedených parametrov HRV (p < 0,001). Diurnálny vplyv na ukazovatele dokumentovaný nebol. Intraindividuálna variabilita parametrov bola nízka a štatisticky nevýznamná. Vplyv veku na parametre frekvenčnej domény bol slabý (HF n.u. r – -0,299, p < 0,05, LF n.u. r – 0,244, p < 0,05, celkový výkon r – -0,248, p < 0,05, CLV r = -0,299, p < 0,05), u ostatných parametrov neprítomný.

Záver: Vzhľadom na vysoký rozptyl parametrov HRV v skupine zdravých osôb nie je táto metóda optimálna na diagnostikovanie prítomnosti kardiovaskulárneho ochorenia pri rutinných elektrokardiografických vyšetreniach. Reprodukovateíhosť parametrov je dostatočná.

Pažeráková stimulácia predsiení a jej miesto v diagnostike paroxyzmálnych supraventrikulárnych tachydysrytmií

E. Komanová, B. Stančák, S. Mišíková, Z. Kočišová

III. interná klinika FN L.Pasteura, Košice

Cieľ: Dokumentovať prínos pažerákovej stimulácie predsiení (TESP) v diagnostike supraventrikulárnych tachydysrytmií. Určiť jej senzitivitu a špecificitu v stanovovaní definitívnej diagnózy poruchy rytmu a porovnať jej výsledky s výsledkami získanými počas invazívneho elektrofyziologického vyšetrovania (EFV).

Súbor a metodika: Vyšetrených bolo 147 pacientov s podozrením na paroxyzmálnu supraventrikulárnu tachydysrytmiu. Priemerný vek bol 47 ± 18 rokov (rozpätie 16 – 85). Podmienkou zaradenia do súboru bol paroxyzmálny charakter poruchy rytmu. U všetkých pacientov bol pred vyšetrením zhodnotený klinický stav s výskytom palpitácií. Vyšetrená bola zotavovacia doba SAN, korigovaná hodnota zotavovacej doby SAN, Wenckebachov bod, dĺžka cyklu tachykardie, vzdialenosť retrográdnej P´ vlny od R vlny QRS komplexu (R-P´ interval) a pri metóde predčasnej predsieňovej stimulácie bolo hodnotené skokovité predĺženie S2-R2 intervalu. EFV sa vykonávalo podľa štandardného protokolu a vyšetrovali sa rovnaké parametre.

Výsledky: V 110 prípadoch sa diagnóza TESP nelíšila od záverečnej diagnózy, v 6 sa zistila parciálna zhoda a v 4 nezhoda. 27 vyšetrení TESP bolo falošne negatívnych. Senzitivita TESP v našich podmienkach je 76 %, špecificita 100 %. Vo vyšetrovaní diskontinuity vodivosti AV uzlom sme štatistickým porovnaním nezistili rozdiely v hodnote maximáleho „skoku“.

Záver: Získané poznatky o analýze jednotlivých typov SVT potvrdzujú významný prínos metódy TESP vo vyšetrovaní funkcie SAN, zisťovaní dĺžky cyklu tachykardie a hodnotení R-P´intervalu tachykardie. Vo vyšetrovaní diskontinuity vodivosti AV uzlom sme dokázali, že metóda TESP v dostatočnej miere nahrádza EFV aj pri hodnotení tohto ukazovateľa. Pri sledovaní výskytu komplexných porúch rytmu sme potvrdili častejší súčasný výskyt AVNRT a PFL, čo z praktického hľadiska môže pomôcť pri plánovaní RFKA u pacienta s takýmto nálezom.

Naše zkušenosti s podáváním flekainidu v profylaxi recidiv fibrilace síni

R. Krausová, J. Bytešník, J. Kautzner

IKEM Praha

Úvod: Mezi nejčastější používané léky v profylaxi fíbrílace síni (FS) patří propafonon, sotalol, amiodaron a chinidin. Antiarytmikum třídy IC, flekainid (F), preparát TAMBOCOR, fy 3M je v České republice registrován, ale není kategorizován.

Cíl: Ověřit efekt perorálního F na stabilizaci rytmu u nemocných s recidivující FS resistentní na dosavadní podávaná antiarytmika.

Metody: Od IV/1997 do X/2002 jsme zahájili podávání F u 54 pacientů (pt) s recidivující paroxysmální FS. Průměrný vek souboru je 54,3 ± 18,2 roku (rozmezí 18 – 81 let), 36 mužů, 18 žen. Délka symptomatologie činila 7,1 roku (rozmezí 3 – 15 let). V průměru bylo vyzkoušeno 2,6 antiarytmika (rozmezí 1–4)s nedostatečným nebo přechodným efektem, případné vedlejšími účinky. Strukturální onemocnéní srdce mělo 6 pt, arteriální hypertenzí 13 pt. Průměrná velikost levé síně (LS) byla 43,7 mm (rozmezí j 33 – 56 mm). Žádný pt neměl významnou dysfunkci levé komory srdeční nebo manifestní ischemii. Podávání F bylo zahájeno v průmérné denní dávce 228 mg (rozmezí 150 – 300 mg).

Výsledky: Průměrná doba sledování souboru je 29,5 mčsíců (rozmezí 2 – 71 měsíců). Celkem 32 pt dostávalo spolu sF betablokátor, deseti pt byl implantován kardiostimulátor, čtyřem byla následné provedena selektivní RF ablace arytmie. Léčba byla hodnocena jako úspéšná u 44 pt (81 % souboru) s průměnou velikostí LS 43,2 cm. U těchto pt byl pří ambulantních kontrolách opakovaně zjištén sinusový rytmus nebo došlo ke zmírnění symptomů i při dokumentovaných recidivách FS. Bez trvalejšího efektu byl F podáván v 10 případech (19 % souboru) s průměrnou velikostí LS 45,3 cm a léčba byla ukončena. Proarytmický efekt nebo jinou komplikaci vedoucí k přerušení léčby jsme nezaznamenali.

Závěr: F se ukázal jako efektivní a bezpečné antiarytmikum u pacientu s paroxysmální FS resistentní na běžně užívaná antiarytmika. Jeho podávání nebylo spojeno s nežádoucími účinky. Za optimální léčbu považujeme kombinaci F s betablokátorem.

DDD stimulace u hypertrofické obstrukční kardiomyopatie – překonaný způsob léčby?

J. Krejčí, M. Novák, J. Meluzín, P. Hude, J. Müllerová, L. Špinarová, P. Kamarýt

I. interní kardioangiologická klinika FN u sv. Anny, Brno

Úvod: Od konce 60. let je známo, že stimulace z hrotu pravé komory u nemocných s hypertrofickou obstrukční kardiomyopatií (HOKMP) snižuje gradient ve výtokovém traktu levé komory (LVOTG). Začátkem 90. let se tato metoda začala užívat v širším měřítku. Koncem 90. let byly publikovány studie, které původní naděje nepotvrdily. Jaká je dnes pozice DDD stimulace v léčebném spektru hypertrofické obstrukční kardiomyopatie? Zhodnotili jsme naše dlouhodobé zkušenosti s tímto způsobem léčby na subjektivní a některé objektivní echokardiografické parametry u nemocných implantovaných a sledovaných na našem pracovišti.

Soubor a metodika: 8 pacientů, 4 muži a 4 ženy, průměrný věk v době implantace kardiostimulátoru 50,8 ą 20,1 roku, bylo sledováno 5,8 ą 4,6 roků. Před a po implantaci byl hodnocen klinický stav (dle NYHA klasifikace) a některé echokardiografické parametry (ejekční frakce levé komory – EF LK, gradient v LVOT, tloušťka interventrikulárního septa – IVS, přítomnost a stupeň systolického dopředného pohybu předního cípu mitrální chlopně – SAM). Výsledky byly zpracovány Wilcoxonovým párovým testem, korelace vyhodnoceny dle Spearmana, hodnoty jsou uváděny jako střední hodnota ą směrodatná odchylka.

Výsledky: Před implantací kardiostimulátoru (PM) byla třída NYHA 3,00 ą 0,53; po implantaci 2,19 ą 0,70 (p = 0,012). LVOTG před implantací PM byl 107,50 ą 53,85 mmHg, po implantaci klesl na 23,75 ą 22,54 mmHg (p = 0,012). Před implantací byla tloušťka IVS 23,5 ą 3,1 mm, po implantaci 19,1 ą 3,5 mm (p = 0,012). Stupeň SAM fenoménu před implantací PM byl 2,0 ą 0; po implantaci 1,12 ą 0,64 (p = 0,027). EF LK před implantací byla 64 ą 3 %, po implantaci 62 ą 6 % (p = 0,26). Krátkým atrioventrikulárním převodním intervalem vede na pětiprocentní hladině významnosti ke statisticky významnému zlepšení subjektivního stavu hodnoceného podle NYHA klasifikace, ke snížení tlakového gradientu mezi hrotovou a výtokovou částí levé komory, zmenšení tloušťky mezikomorového septa i stupně SAM fenoménu. Nedošlo k významnější změně systolické funkce levé komory.

Zkušenosti s osmiletým sledováním souboru nemocných s implantabilním kardioveRterem defIbrilátorem – co by měl vědět každý internista

L. Křivan, M. Kozák, M. Sepši , J. Vlašínová, B. Semrád

Interní kardiologická klinika FN, Brno

Úvod: Každým rokem narůstá počet implantací ICD v primární i sekundární prevenci náhlé arytmické srdeční smrti. Péče o tyto nemocné přestává být výlučnou záležitostí implantačních center a přesouvá se stále více do rukou ambulantních kardiologů a internistů. Autoři prezentují svoje zkušenosti se souborem pacientů – nositelů ICD, popisují nejčastější problémy a komplikace spojené s ICD terapií a výsledky porovnávají s literárními údaji.

Soubor a metody: V letech 1994 – 2002 bylo na IKK FN Brno provedeno 182 primoimplantací a 22 reimplantací ICD u 38 žen a 144 mužů. Nejčastější etiologií maligních arytmií byla ischemická choroba srdeční v 76 %, kardiomypatie byla etiologií v 15 %. Zbývající onemocnění vedoucí k implantaci v 9 % případů byly: arytmogenní kardiomypatie pravé komory, syndrom dlouhého QT, případně nebyla zjištěna etiologie arytmií. Rekurence maligních arytmií ve sledování byla 57 %. Z paměti ICD bylo hodnoceno 1 452 epizod dysrytmií. Celkem bylo v souboru nemocných zaznamenáno 24 úmrtí (13 %).

Komplikace: Mezi nejčastější problémy spojené s ICD terapií ve sledování patřily nevhodná terapie v 252 případech, t. j. 17 % všech hodnocených epizod a arytmické bouře s kumulací epizod maligních arytmií u 18 pacientů, t. j. u 10 % nemocných. Celkem bylo zaznamenáno 36 arytmických bouří. Autoři popisují způsoby diagnostikování a řešení jednotlivých komplikací a jako jsou úpravy programovatelných parametrů ICD, změny doprovodné antiarytmické medikace a další způsoby stabilizace arytmických bouří. Dále uvádí výskyt a řešení komplikací jako: falešná detekce artefaktů u 1,5 % epizod, infekce ICD systému v 1,6 % případů, interakce ICD a kardiostimulátoru, použití elektrokauterizace, elektromagnetická interference. Zmiňují se o problematice řízení motorových vozidel, resuscitace pacienta s ICD, či explantace defibrilačního systému po úmrtí nemocného.

Závěr: S rostoucím počtem implantací ICD narůstá také počet komplikací spojených s touto terapií. Úkolem lékařů je zavedení příslušných postupů, tak, aby se i řešení problémů spojených s ICD terapií stalo stejně rutinním, jako jejich implantace.

CHIRURGICKÁ LÉČBA SUPRAVENTRIKULÁRNÍCH TACHYARYTMIÍ V IKEM

Malý, Kautzner, Krausová, Bytešník, Straka, Skalský, Rohn, Pavel, Netuka, Pirk

Kardiocentrum, IKEM, Praha

Pacientům indikovaným ke kardiochirurgickému výkonu, u nichž se zároveň vyskytuje fibrilace síní (FS), je dnes v KARDIOCENTRU IKEM standardně provedena MAZE procedura.

Soubor a metoda: V období od 7/2000 do 12/2002 bylo operováno v našem centru 110 pacientů (M – 64, Ž – 46), u kterých byla v rámci kombinovaného výkonu provedena MAZE procedure (žádnému pacientovi nebyl proveden MAZE izolovaně). 78 pac. mělo chronickou FS (více než 1 rok), u 23 pac. se vyskytovaly paroxysmy FS a u 9 pac. nebylo možno časový údaj o délce FS ověřit. Struktura pac.byla následující: 24 pac. mělo izol. ICHS, 78 pac. byly provedeny ostat. Výkony (chlopně, komb. výkony).

Všem pacientům byla provedena modifikovaná levostranná MAZE procedura RF energií.

Výsledky: Hosp. mortalita byla 5,45 % (6 pac.). Při dimisi u pac. s izol. ICHS byl SR u 62,5 %(15/24), u ostat. 60 % (48/80). Při 3 měs. follow up pacientů s ICHS byl nastolen SR u 81,8 %.

Závěr: Při dokonale zvládnuté operační technice se levostr. modif. MAZE procedure RF energií jeví jako bezpečná metoda léčby FS u nemocných indik. ke kardiochirurgickému výkonu.

Úspěšnost bifázické externí kardioverze u pacientů s fibrilací síní

P. Marcián, J. Lukl, D. Marek, P. Mašková, L. Luběna, E. Kociánová

I. interní klinika LF a FN Olomouc

Úvod: Fibrilace síní je nejčastějších tachyarytmií. Její výskyt stoupá s věkem (až 11% ve věku nad 75 let). Ve fibrilujících síních se snadno vytvářejí nástěnné tromby. Dlouhotrvající fibrilace síní s nekorigovanou frekvencí často vede ke vzniku tachykardické kardiomyopatie. Léčba fibrilace síní směřuje k redukci symptomů, prevenci trombembolických komplikací a zlepšení hemodynamických parametrů. Zejména u perzistující fibrilace síní je elektrická kardioverze nejúčinnější metodou s úspěšnosti od 70 do 94%.

Cíl: Hlavním cílem naší studie bylo zjistit efektivitu bifázické externí kardioverze u pacientů s fibrilací síní.

Metodika: K provedení externí bifázické kardioverze bylo použito bifázického defibrilátoru Zoll M-Series s možností bifázického rektilineárního výboje o maximální energii 200 J. Defibrilační elektrody byly přikládány v anterolaterální pozici. Rozsah použité energie výboje byl 30 – 200 J.

Výsledky: V období 7/2001 – 11/2002 jsme uskutečnili externí bifázickou kardioverzi u 112-ti pacientů (46 žen). Provedeno bylo celkem 141 kardioverzí s úspěšností 95,0 %. Průměrný věk nemocných byl 67 let (20 – 89). Velikost levé síně byla průměrně 43,3 mm (23 – 64), EF levé komory 52,4 % (15 – 78 %) a BMI byl průměrně 29,9 (21,9 – 43,2).

Závěr: Z výsledků naší retrospektivní studie vyplývá, že efektivita externí bifázické kardioverze fibrilace síní výrazně převyšuje obvykle udávanou účinnost externí monofázické kardioverze a blíží se udávané účinnosti interní elektrické kardioverze.

Komplikace po RFA fibrilace síní – četnost výskytu stenosy plicních žil sledovaný jícnovou echokardiografií

D. Marek, T. Mráz, E. Kociánová, E. Sovová, M. Fiala

I. interní klinika FN a LFUP Olomouc

Úvod: Fibrilaci síní je dnes možno léčit katetrovou radiofrekvenční (RF) ablací buď vytvořením linií nekrosy v síních nebo vytvořením cirkumferenční isolace (obkružováním) ústí plicních žil (PŽ), kde se často nacházejí ektopická aktivní ložiska spouštějící paroxysmy fibrilace. Možným nežádoucím efektem obkružování je vývoj stenosy ústí PŽ.

Cílem práce bylo sledovast četnost těchto komplikací na našem pracovišti.

Soubor a metoda: 24 pacientů podstupujících RF isolaci plicních žil bylo vyšetřeno jícnovou echokardiografií (TEE) před výkonem (E0), za 24 hodin po ablaci (E1), eventuálně za 1 měsíc po ablaci (E2). U zobrazených PŽ byla hodnocena šíře ústí v milimetrech a maximální rychlost vtoku v ústí pulsním dopplerem s kvalitativním hodnocením toku (laminární, turbulentní). Byly sledovány významné změny oproti vstupnímu vyšetření.

Výsledky: U 24 pacientů bylo zhodnoceno 48 PŽ. U 37 z nich byla provedena kontrola po 24 hodinách po výkonu. U 6 PŽ bylo nalezeno významné zúžení, urychlení toku nebo nová turbulence. 19 PŽ bylo zkontrolováno za 1 měsíc. Z 6 tangovaných PŽ byla zatím zkontrolována 1, stenosa trvala. U 1 PŽ byla nalezena nová stenosa až po 1 měsíci po RF ablaci. Pouze u 2 plicních žil byla stenosa považována za významnou, klinicky však byla stenosa němá. Nebyly žádné komplikace TEE.

Závěr: Jícnová echokardiografie je bezpečná metoda pro sledování možného vývoje stenosy po RF obkružování ústí plicních žil. Alterace plicních žil katetrisační ablací byla pozorována následující den zhruba u 15 % plicních žil, významná stenosa byla pozorována jen výjimečně a byla klinicky němá. I radiofrekvenční ablaci fibrilace síní obkružováním ústí plicních žil tak lze považovat za metodu bezpečnou.

Hybridná liečba fibrilácie predsiení: Efektivita, bezpečnosť a prediktívne faktory recidívy fibrilácie predsiení

J. Melichercik

Herzzentrum Lahr / Baden, Nemecko

Cieľ: V súčasnosti máme k dispozícii celý rad nefarmakologických liečebných techník, ktoré sú s väčším alebo menším úspechom používané buď samostatne alebo v kombinácii s antiarytmikami (AA) v liečbe fibrilácie predsiení (A Fib). Jednu formu tejto tzv. hybridnej liečby reprezentuje kombinácia AA s abláciou cavo-trikuspidálneho isthmu. Cieľom práce je posúdenie efektivity a bezpečnosti tejto liečby a určenie prediktívnych faktorov rezidívy A Fib.

Metodika a výsledky: Z 80 pacientov (pac), ktorí sa podrobili na našom pracovisku v rokoch 2000 – 2001 ablácii flatru predsiení, sme analyzovali údaje 42 pac s paroxyzmálnou A Fib, u ktorých bol počas liečby s flekainidom (20 pac), propafenonom (9 pac) a amiodarónom (13 pac) dokumentovaný flater predsiení. Po úspešnej ablácii cavo-trikuspidálneho isthmu pokračovali všetci pacienti v pre-existujúcej AA liečbe. Počas sledovania 11,5 ± 7,2 mesiacov sme nepozorovali žiadne pozdné komplikácie. 33 pac (78 %) bolo v sinusovom rytme a u 9 pac (22 %) došlo k recidíve A Fib. Analyzované dáta prezentujem v nasledovnej tabuľke:

Záver: Hybridná liečba pozostávajúca z dlhodobej antiarytmickej liečby a ablácie cavo-trikuspidálneho isthmu predstavuje efektívnu a bezpečnú kombináciu v liečbe časti pacientov s paroxyzmálnou A Fib. Možnými prediktívnymi faktormi recidívy A Fib sú na základe naších údajov veľkosť ľavej predsiene a absencia liečby ß–blokátormi.

OPTIMALIZACE AV INTERVALU POMOCI SIGNÁLU PULZNÍ PRSTOVÉ OXYMETRIE: ZKUŠENOSTI Z LET 1996 – 2002

‘M. Měšťan, ‘J. Kvasnička, 2M. Tauchman, 2Z. Tušl, 2P. Rejchrt, 2J. Střítecký, ‘A. Babu

‘Katedra vnitřního lékařství, LF v Hradci Králové, UK Praha a 2I. interní klinika, FN v Hradci Králové

Metodika: V roce 1996 byla naším pracovištěm vyvinuta originální metoda optimalizace AV intervalu (AVD) u sekvenčně stimulovaných pacientů. Metoda je neinvazivní, zcela nezávislá na vyšetřujícím, levná a především ,ve srovnání s UŽ, rychlá. Užívá křivku signálu pulzní prstové oxymetrie (SatO2) z prstového čidla. Náhlou (stah-od-stahu), krátkodobou změnou stimulace z DDI na VVI dojde ke skokovému poklesu pulzové amplitudy SatO2. Vyjádření velikosti poklesu v % původní pulzové amplitudy SatO2 v DDI mode udává index atriální kontribuce (iAK) k systolickému výdeji. AVD, u kterého je naměřen maximální iAK, označujeme jako optimální. Při změně stimulace musí být zachována konstantní frekvence komor (vyloučení zesílení kontrakce frekvenčními jevy). Odečtení amplitud z digitalizovaného signálu a výpočty jsou prováděny plně automaticky počítačem. Po vyšetření je ihned získán protokol.

Soubor pacientů a výsledky: Optimální AVD byl v letech 1996 – 2002 naměřen postupně u 68 pacientů v klidu i po intervencích (tekutiny i.v., diuretika). Porovnáním iAK z metody se SatO2 s iAK z invazivně Milar katétrem měřené změny amplitudy pulzového TK v ascendentní aortě („zlatý standard”) jsme z 500 jednotlivých měření prokázali těsnou korelaci (r2 = 0,934). U 46 pacientů jsme prokázali nepříznivý hemodynamický efekt AVTK100 ms, a proto tyto AVD nebyly dále užívány. U AVD 125, 150, 175,200, 225 a 250 ms jsme zjistili, že se pacienti dělí na 2 základní skupiny. V 1. skupině se iAK v závislosti na AVD zásadně nemění (vzájemné odchylky ± 5 %), křivka má tvar plateau. Ve 2. skupině je na křivce závislosti iAK na AVD jasně definované maximum, označující optimální AVD. Pro další sledování jsme nastavovali buď změřený optimální AVD nebo default hodnotu AVD 180 ms. Tvar křivky závislosti iAK na AVD zůstává intraindividuálně zachován i při opakování po 24 hodinách. Hypohydratace diuretiky tvar křivky závislosti iAK na AVD nemění, ale posouvají nahoru (tato odpověď byla potlačena u 5 pacientů s anamnézou neurokardiogenní synkopy). Byla prokázána dobrá reproducibilita iAK po 24 hodinách (Pearsonův r =0,921).

Závěr: Metoda určení optimálního AV intervalu ze signálu pulzní oxymetrie je rychlou, objektivní a neinvazivní alternativou ultrazvukového měření.

Biventrikulárna stimulácia u detí

V. Milovský, E. Balážová, M. Holáň, J. Kautzner, V. Ťažký, M. Hrebík

SZU Bratislava, Detské kardiocentrum DFNsP Bratislava, IKEM Praha, Dérerova nemocnica Bratislava

Cieľ práce: Zistiť účinnosť biventrikulárnej stimulácie u detí s dilatačnou kardiomyopatiou. Kardiostimulátor s možnosťou biventrikulárnej stimulácie sme implantovali dvom chlapcom s dilatačnou kardiomyopatiou. Pacient č. 1 bol sledovaný od roku 1995 pre dilatačnú kardiomyopatiu so zhoršovaním klinického, ergometrického, echokardiografického nálezu s NYHA III. Po implantácii biventrikulárneho kardiostimulátora sa zlepšil klinický stav, zlepšila sa tolerancia zaťaženia a mitrálna insuficiencia. Echokardiografické parametre sa upravujú pomaly.

Pacient č. 2 – 15-ročný prekonal myokarditídu overenú biopticky s následným vývojom kardiomyopatie, NYHA III. Pre vývoj AV blokády a bifascikulárnej blokády v novembri 2001 implantovaný stimulátor a biventrikulárnou stimuláciou InSync III. Po opakovanej repozícii predsieňovej a komorovej elektródy je adekvátna stimulácia oboch komôr. Pretrváva mierne znížená tolerancia zaťaženia. Mierne zlepšené echokardiogrfaické parametre.

Závery: Vzhľadom na výšku pacienta, veľkosť srdca a kaliber koronárneho sínusu sa môže vyskytnúť viacej dislokácií elektród ako u dospelých pacientov. Biventrikulárna stimulácia však u starostlivo vybratých pacientov zlepšuje klinický stav, telesnú výkonnosť a echokardiografické parametre.

Použitie antitachykardických kardiostimulátorov u detí

V. Milovský, E. Balážová, V. Ťažký

SZU, Detské kardiocentrum DFNsP, Dérerova nemocnica, Bratislava

Operácie komplexných vrodených chýb srdca vedú k rozsiahlym jazvám v predsieňach, ktoré môžu byť substrátom fatálnych aj reentry liečebne ťažko zvládnuteľných tachykardií, často v miestach nedostupných ablačnej terapii. V posledných 3 rokoch sme antitachykardické stimulátory implantovali 5 deťom s operovanými vrodenými srdcovými chybami. Všetci mali dysfunkciu Sa uzla spojenú s kompletnou AV blokádou, alebo prevodovou dysfunkciou AV uzla. 3 z nich mali predsieňový flutter/intraátriálnu reentry tachykardiu, dvaja mali predsieňové tachykardie. Trom pacientom sme implantovali AT 500(Medtronic) a dvom Prevent AF, resp. Selection 9000 (Vitatron). U všetkých pacientov sme aktivovali preventívne algoritmy zamerané na zrušenie kompenzačnej pauzy po extrasystole a rýchlejšiu stimuláciu po preds. extrasystole. U troch pacientov sme aktivovali aj rôzne možnosti terapie preds. flutteru. Účinným je zrušenie komplenzačnej pauzy po extrasystole. Preferenčná stimulácia predsiení viedla k trvalé rýchlej komorovej frekvencii, preto sme ju inaktivovali. Terapeutické algoritmy flutteru sme upravovali u všetkých pacientov po stimulátorom vyvolaní flutteru. Použitie týchto stimulátorov umožnilo vysadiť, resp. modifikovať antiarytmickú liečbu.

Hemodynamické zmeny a kvalita života u pacientov po ablácii AV junkcie

S. Mišíková, B. Stančák, E. Komanová

III. interná klinika FN L. Pasteura, Košice

Cieľ: Cieľom práce je posúdiť hemodynamické zmeny (hodnotené echokardiograficky) a kvalitu života u pacientov po abláeii atrioventrikulárnej (AV) junkcie.

Súbor a metodika: Abláciu AV junkcie sme vykonali u 102 pacientov, z toho bolo 44 mužov a 58 žien s priemerným vekom 67,4 ± 8,8 roka. Išlo o pacientov s paroxyzmálnou alebo chronickou formou fibrilácie predsiení rezistentnou na medikamentóznu liečbu. Hemodynamické zmeny sme hodnotili pomocou echokardiografických ukazovateľov (ejekčná frakcia, frakcionované skrátenie ĽK, diameter ľavej komory v systole a diastole a diameter ľavej predsiene) pred a po výkone s priemerným časovým odstupom 14,8 mesiacov. Pomocou dotazníka Aquarel sme zároveň hodnotili vplyv ablácie na fyzickú výkonnosť pacientov a kvalitu života.

Výsledky: Z echokardiografických ukazovateľov sme zaznamenali signifikantné rozdiely vo frakcionovanom skrátení ĽK (48,4 ± 5,1 vs 51,8 ± 5,0, p < 0,001). Vyhodnotením dotazníkov sme zistili štatisticky významný rozdiel pred a po výkone (medián skóre 4 vs 3) svedčiaci o zlepšení kvality života.

Záver: Uzatvárame, že ablácia AV junkcie je vhodnou liečebnou metódou u pacientov s fibriláciou predsiení s rýchlou komorovou odpoveďou rezistentnou na medikamentóznu liečbu, u ktorých sofistikovanejšie ablačné procedúry nie sú možné.

KATETRIZAČNÍ ABLACE FIBRILACE SÍNÍ: LASSO NEBO CARTO?

H. Mlčochová, R. Čihák, J. Kautzner, P. Peichl, J. Bytešník

Institut klinické a experimentální medicíny, Praha

Úvod: Radiofrekvenční (RF) katetrizační ablace fibrilace síní (FS) patří mezi rychle se rozvíjející léčebné metody. Provedli jsme buď elektrickou izolaci plicních žil (PŽ) s využitím cirkulárního lasso katetru nebo obkružující ablaci PŽ za navigace elektroanatomickým mapovacím systémem CARTO. Testovali jsme bezpečnost a efektivitu obou metod.

Metody: 38 pacientů (8 žen, 53 ± 10 let) podstoupilo katetrizační RF ablaci paroxysmální, symptomatické FS, rezistentní na antiarytmickou léčbu. U 17 pacientů bylo k elektrické izolaci PŽ využito lasso katetru a konvenčního ablačního katetru (skupina I). U dalších 21 pacientů byly za podpory CARTO systému vytvořeny lineární léze okolo ústí všech PŽ (skupina II). Cílem výkonu byl pokles bipolární voltáže (pod 0,1 mV) uvnitř vytvářených lézí.

Výsledky: Celková doba výkonu při použití obou metod nebyla rozdílná (282 ± 78 min ve skupině I vs. 255 ± 53 min ve skupině II, ns). Skiaskopický čas ve skupině II byl však významně kratší (13 ± 4 min vs. 29 ± 21 min, p < 0,002), naproti tomu doba aplikace RF energie delší (2018 ± 552 sec vs. 1278 ± 771 sec, p < 0,003). Po 6 měsíčním sledování jsme ve skupině I zaznamenali 10 pacientů (58 %) bez recidivy FS. 3 pacienti (18 %) měli méně četné a méně symptomatické epizody FS a u 4 nemocných (24 %) zůstal stav stacionární. Ve skupině II je zatím doba sledování výrazně kratší. Přesto, dle předběžných výsledků, se tato metoda jeví minimálně stejně úspěšná. Z komplikací byla u jednoho nemocného zjištěna asymptomatická stenóza levé dolní PŽ, jiné závažnější komplikace nebyly pozorovány.

Závěr: Obě metody se jeví jako bezpečné a při relativně krátkodobém sledování obdobně úspěšné. Využití CARTO systému je charakterizováno výrazně nižší dobou expozice RTG záření, avšak vzhledem ke komplexnosti této metody je nutná delší doba aplikace RF energie.

VÝSKYT FIBRILACE SÍNÍ PO RADIOFREKVENČNÍ ABLACI FLUTTERU SÍNÍ

H. Mlčochová, R. Čihák, J. Kautzner, V. Vančura, P. Peichl, J. Bytešník

Institut klinické a experimentální medicíny, Praha

Úvod: Radiofrekvenční (RF) katetrizační ablace typického flutteru síní je metodou volby v léčbě této arytmie. Flutter síní je často spojen s výskytem fibrilace síní (FS). Cílem studie bylo zjistit výskyt FS u pacientů po RF ablaci flutteru síní.

Metoda: Sledovali jsme  244 pacientů (56 žen, 57 ± 11 let), kteří podstoupili RF ablaci trikuspidokaválního isthmu jako prevenci typického flutteru síní. Výkon byl proveden konvečním způsobem. Sledování pacientů proběhlo ve dvou obdobích: prvních 126 pacientů bylo sledováno od dubna 1997 do prosince 2000 – skupina I a dalších 118 nemocných od ledna 2001 do října 2002 – skupina II. Všechny pacienty jsme navíc rozdělili do dvou podskupin: do podskupiny A byli zařazeni pacienti s  izolovaným flutterem síní (116 nemocných). Do podskupiny B byli zahrnuti nemocní, u kterých byla před RF ablací dokumentována kromě flutteru síní i FS (128 nemocných).

Výsledky: Ve skupině II došlo v porovnání se skupinou I ke zkrácení průměrné doby výkonu (118 ± 73 vs. 164 ± 68 minut), skiaskopického času (5,3 ± 6,3 vs. 14,3 ± 7,6 minut) a průměrného počtu RF aplikací (16,8 ± 21,1 vs. 18,8 ± 7,9). Během průměrné doby sledování 9 ± 7 měsíců došlo ke vzniku FS celkem u 100 z celkového počtu 244 pacientů (41 %). V podskupině A jsme zaznamenali FS po výkonu u 20 pacientů (17 %) a v podskupině B u 92 pacientů (72 %). Výskyt FS se v obou sledovaných obdobích (skupina I a skupina II) výrazně nelišil. Celkem u 19 nemocných (8 %) byla provedena reablace pro recidivu flutteru síní.

Závěr:   Výskyt FS po RF ablaci flutteru síní je závislý na přítomnosti FS již před výkonem. Pokud je FS v anamnéze již před ablací, je recidiva této arytmie i po výkonu vysoká. U izolovaného flutteru síní je následný výskyt FS nízký. S rostoucím počtem RF ablací byla ve skupině II pozorována kratší doba výkonu a kratší expozice RTG záření proti skupině I.

ESTRAOSTIALNÍ IZOLACE PLÍCNICH ŽIL V LÉČBĚ PAROXYSMÁLNÍ A PERZISTUJÍCÍ FIBRILACE SÍNÍ S POUŽITÍM CHLAZENÉHO KATETRU PRO RADIOFREKVENČNÍ ABLACI

P. Neužil, V. Reddy, M. Táborský, L. Šedivá, R. Vopálka,J. Petrů

Kardiologické odděleni Nemocnice Na Homolce, Praha

Provádění radiofrekvenční ablace fibrilace síni (FS) v oblasti ústí plicních žil (PŽ) je spojeno s nežádoucím výskytem následných stenos plicních žil. Vycházíme z předpokladu, že použitím elektromagnetického mapování systémem CARTO a současným využitím průplachově chlazených ablačnich katetrů můžeme provádět elektrickou izolaci plicních žil extraosiálně a dosaženi vlastní izolace lze ověřit následným ověřením aktivačních průniků přes ablačni linii. Referujeme celkem 33 nemocných (27 mužů, 6 žen) se symptomatickou a na léky rezistentni fibrilací síni. Extraostiální ablaci PŽ jsme prováděli vždy pro všechny identifikovatelné skupiny odstupů na jedné nebo druhé straně levé síně, použivali jsme průplachový katetr Navi Star s rychlostí průplachu 2 – 30 ml/min. Po dokončení ablačních cirkulárních linií na každé straně jsme následně prováděli remapování této oblasti: I. během sinusového rytmu uvnitř ablované oblasti odstupů PŽ, 2. během stimulace druhým katetrem umístěným uvnitř ablovaných odstupů pomocí aktivačního mapování vně ablačni linie. Průměrná délka výkonu byla 5,3 ±1,5 hodin a průměrná doba skiaskopického času byla 46 ± 16 min. Elektrické izolace PŽ bylo dosaženo oboustranně u 19 (56 %) nemocných a jednostranně u 7 (21 %). Souhrnně bylo dosaženo izolace skupinových odstupů PŽ v 66 %. Ani v jenom případě jsme nedokumentovali vytvořeni unidirekcionálního bloku vedení (blokovaný výstup při trvajícím průniku zevně a naopak). Kombinaci elektroanatomického mapování a použitím průplachových katetrů může být dosaženo skutečné elektrické izolace PŽ provedením linie periostiálně. Následné doplňující aplikace RF energie mohou být navigovány podle identifikovaných míst průniků s pomocí aktivačního remapování.

KATETRIZAČNÍ ABLACE KOMOROVÝCH TACHYKARDIÍ S POMOCÍ ELEKTROANATOMICKÉHO MAPOVÁNÍ U NEMOCNÝCH PO IM

P. Neužil, M. Táborský, L. Šedivá, J. Petrů, R. Vopálka, Š. Královec, D. Gross

Kardiologické oddělení Nemocnice na homolce, Praha

V této práci referujeme výsledky katetrizační ablace komorových tachykardií (KT) prováděných s pomocí elektroanatomického mapování arytmogeního subtrátu a to převážně během sinusového rytmu u celkem 65 nemocných (průměrný věk 64 let, 58 mužů, 7 žen). Průměrná doba od posledního prodělaného IM byla 27 měsícu, průměrná hodnota EF LK 31 %. Až na 7 nemocných se jednalo o pacienty s již implantovanými ICD. V osmi případech jsme prováděli ablační výkon urgentně pod obrazem arytmogenní bouře a u 4 nemocných se jednalo o iscessantní KT.

Elektroanatomické mapování bylo prováděno systémem CARTO, s použitím bipolární a unipolární voltážové mapy. Mapovací katetr Navi Star 8 F jsme zaváděli převážně retrofágrárně transsaortálním přístupem, pouze u 17 nemocných jsme použili současne transseptální přístup. Ve dvou případech byl zaveden katetr výhradně transseptálně. Cílem výkonu bylo odstranění všech navoditelných KT. Průměrný počet KT byl 3,6 na jednoho nemocného. Během vlastního mapování jsme se zaměřovali na místa výstupu mapovaných KT a současně na identifikaci frakcionovaných potenciálů. Katetrizační ablaci jsme prováděli téměř výhradně s použitím rádiofrekvenční energie, systémem lineárních lézí, na jednoho nemocného to bylo průměrně 18,2 aplikací. Průměrná doba trvání mapování a ablace byla 4,7 hodin. Na konci výkonu jsme neindukovali žádnou z původně navoditelných Ktu u 89 % nemocných, v následném období sledování 12,6 měsíců byla dokumentována recidiva KT u 7,6 % nemocných. U žádneho nemocného nedošlo v souvislosti s výkonem k dlouhodobému následnému zhoršení systolické funkce LK. Jako komplikace výkonu uvádíme u třech nemocných vývoj akutního plicního edemu, u jednoho nemocného to byl až obraz kardiogenního šoku, v jednom případě jsme řešili srdeční tamponádu v souvislostu s prováděním transseptální punkce, jedna nemocná zemřela 3. den po výkonu obrazem akutního infarktu myokardu.

Uzavírame, že provádění katetrizační ablace KT u nemocných s dysfunkcí LK po prodělaném IM je v současné době již dostatečne ověřenou metodou, u ktoré v souvislosti s použitím elektroanatomického mapování lze provádět ověřenou metodou a lze provádět dostatečně bezpečně s poměrně vysokou efektivitou.

TRANSVENÓZNÍ EXTRAKCE ELEKTROD PRO TRVALOU KARDIOSTIMULACI – DESETILETÉ ZKUŠENOSTI

P. Neužil, Z. Rezek, M. Táborský, L. Šedivá, R. Vopálka

Kardiologické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha

Extrakce stimulačních elektrod je jednou z důležitých součastí činností center pro trvalou kardiostimulaci zvlášte při řešení jedné z nejčastejší komplikace této metody, kterou je infekce stimulačního systému. Na našem pracovišti rozvíjime již deset let metodu transvenózní kontraktrakce, kterou provádíme pro celou řadu českýchpracovišť, včetně vlastního.

Za deset let jsme provedli touto metodou celkem 491 extrakcí u 349 nemocných. Jako hlavní indikace výkonu převažovala v drtivé převaze infekce stimulačního systému, dále se jednalo o frakturu, poruchu izolace a pod. Z extrahovaných elektrod převažovali komorové, kterých bylo celkem 338, síňových pak bylo 153. Díky technice provádění trvalé kardiostimulace převažovaly pasivní fixace a unipolární typy elektrod. Průměřná doba od implantace byla 63 měsíců, přičemž do souboru hodnocených jsme nezařazovaly ty případy, kdy byla doba od zavezení elektrod kratší než 6 měsíců.

Úspěšně bylo extrahováno 456 elektrod t. j. téměř 93 %, částečně úspěšné extrakce (fragment větší než 4 cm) bylo dosaženo u 31 elektrod t. j. 6,3 %. Průměrná doba extrakce byla 19 minut. Jako neúspěšný byl výkon hodnocen ve 4 případech, kdyj sme museli nemocné referovat ke kardiochirurgickému výkonu. Extrakce byla ve 491 případech provedena subklaviálním přístupem a v 16 prípadech jsme dokončili výkon zavedením extraktoru femorální cestou. Ve třech případech jsme preparovali vnitřní jigulární torakotomií se zavedením perikardiálního drénu, dvakrát se jednalo o septickou plicní embolizaci a rozvoj torpidní sepse, jeden nemocný zemřel 3.den po výkonu pod obrazem akútního infarktu myokardu.

Uzavíráme, že transvenózní extrakce stimulačního elektrod je za použití extrakčních systému bezpečnou metodou, kterou má provádět vzhledem k možným komplikacím vysokoobjemové centrum s kardiochirurgickým zázemím.

SKUTEČNÁ ŽIVOTNOST EXPLANTOVANÝCH PACEMAKERŮ

M. Novák, J. Müllerová, P. Kamarýt, I. Dvořák jr., T. Vykypěl

I. interní kardioangiologická klinika, FN u sv. Anny, Brno

Cíl: Srovnat skutečnou životnost PM (interval implantace-explantace) s předpokládanou životností dle výrobce. Zhodnotit ovlivňující faktory.

Soubor a metodika: Od 1. 12. 1998 do 30. 11. 2002 explantováno 317 PM Biotronik. Vyloučeny PM explant. pro poruchu elektrody (8), změnu stim. režimu (10), vyšší než nominální výdej (16), infekci kapsy (3). Životnost posouzena u 246 PM explantovaných pro pokles napětí baterie, po vyloučení málo četných modelů (34).

Výsledky: (Šířka impulzu 0,5 ms. Životnost udána v měs.)

Závěr: U většiny pacientů trvale stimulovaných nedosaženo výrobcem předpokládané životnosti PM. Amplituda impulzu a zejména inhibice spontánním rytmem významně prodloužila skutečnou životnost PM.

Molekulárně-genetická diagnostika syndromu dlouhého QT intervalu

T. Novotný, M. Šišáková, J. Kalecová, B. Semrád, K. Chroust, R. Gaillyová, J. Vlašinová, O. Toman, A. Floriánová

IKK FN Brno – Bohunice, OLG FN Brno, KGMB PFF Masarykovy Univerzity Brno

Úvod: Syndrom dlouhého QT intervalu (LQTS) je monogénně podmíněné hereditární onemocnění. Jeho podkladem jsou mutace genu kódujících podjednotky iontových membránových kanálů kardiomyocytů.

Soubor a metody: Na našem pracovišti jsou pravidelně vyšetřováni členové rodin s podezřením na LQTS. Klinická diagnóza je hodnocena podle Schwartze. U probandů se střední či s vysokou pravděpodobností diagnózy je dále prováděna mutační analýza genů KCNQ1, KCNH2 (dříve HERG(, SCN5A a KCNE1.

Výsledky: Od roku 1999 bylo vyšetřeno celkem 22 rodin (39 mužů, 43 žen) s podezřením na LQTS. Dle Schwartzova skóre byla střední nebo vysoká pravděpodobnost diagnózy nalezena ve 12 rodinách (20 mužů, 27 žen). Ve 3 rodinách byla detekována mutace genu KCNQ1 (G325R, G530A) – celkem 12 jedinců (5 mužů, 7 žen). V jedné rodině byla identifikována mutace genu KCNH2 (R534C) – celkem 3 jedinci (1 muž, 2 ženy). Mutace genu SCN5A a KCNE1 nebyly nalezeny u žádného z dosud vyšetřených pacientů. V ostatních rodinách probíhá mutační analýza genu KCNE2. Z 15 pacientů s geneticky potvrzenou diagnózou se LQTS plňe manifestoval jen 5 u jedinců. U dalších 9 bylo jediným projevem patologické prodloužení QT intervalu. Jeden nositel mutace nemel zjišťeny žádné klinické známky LQTS.

Závěr: V jednom z dosud známých 5 genů se vztahem k LQTS bývá nalezena mutace cca u 50 % rodin s klinickou manifestací tohoto onemocnění. V našem souboru jsme nalezli kauzální mutaci u 33 %. Důvodem může být malý soubor a dosud chybějící výsledky analýzy genu KCNE2. Výskyt latentních forem není vzácný. Molekulárně geneticky potvrzená diagnóza umožňuje zavedení odpovídající terapie i v klinicky nejasných případech.

Výzkum podporován grantem IGA MZ NA 5718-3.

IDENTIFIKUJE ZNÍŽENÁ SENZIVITA BAROREFLEXU CHORÝCH OHROZENÝCH NÁHLOU SRDCOVOU SMRŤOU PO INFARKTE MYOKARDU?

P. Olexa, J. Gonsorčík, A. Farkaš

IV. interná klinika LF UPJŠ, FN L. Pasteura, Košice

Efektívnou metódou diagnostiky a kvantifikácie autonómneho dysbalansu je stanovenie senzitivity baroreflexu (BRS). Ako ukázali výsledky klinických prác z ostatnej doby, umožňuje stanovenie BRS s relatívne vysokou presnosťou identifikovať pacientov ohrozených náhlou srdcovou smrťou/komorovými arytmiami po prekonanom infarkte myokardu (AMI).

Cieľom tejto prospektívnej štúdie bolo overiť úlohu a význam BRS v stratifikácii po infarkte myokardu.

Sledovaný súbor tvorilo 52 pacientov (vek 62 ± 4,5 rokov, 29M/23F) počas 1 roka po prekonanom AMI. Spontánnu BRS sme vyšetrovali v období 7 ± 2 dni po AMI. Priemerná hodnota BRS u 45 pacientov prežívajúcich po 1 roku sledovania bola 7,5 ± 3,6 ms/mmHg, kým u 7 chorých zomrelých náhlou smrťou počas follow-up bola hodnota BRS 2,6 + 0,7 ms/mmHg (p = 0,003). Štatistická významnosť rozdielu hodnôt ostala zachovaná i po korekcii na vek, pohlavie, diabetes a EF.

Záverom môžeme konštatovať, že vyšetrenie spontánnej BRS predstavovalo v predstavenom sledovanom súbore nezávislý prediktor výskytu náhlej srdcovej smrti a vzniku komorovej tachykardie. Môže sa teda stať súčasťou armainentána stratifikačných metód umožňujúcich včas identifikovať rizikových chorých a následne vhodným terapeutickým zásahom redukovať arytmické riziko.

SLEDOVÁNÍ HEMOSTATICKÝCH ZMĚN V PRŮBEHU KATETRIZAČNÍ RADIOFREKVENČNÍ ABLACE

P. Pařízek, L. Haman, M. Hodač, J. Malý, M. Pecka, J. Duda, M. Pleskot

I. a II. interní klinika, Fakultní nemocnice, Kardiocentrum Hradec Králové

Katetrizační radiofrekvenční ablace (RFA) jsou v současné době standardní nefarmakologickou metodou v léčbě většiny arytmií. Tromboembolické příhody jsou jejich velmi vzácnou, nicméně závažnou komplikací. Patofyziologické mechanismy trombogenicity výkonu zůstávají dosud neobjasněný.

Cílem práce bylo sledování vybraných markerů aktivace hemostázy v průběhu elektrofyziologického vyšetření srdce s následnou RFA.

Soubor a metodika: Do souboru bylo dosud zařazeno 35 nemocných (16 mužů, 19 žen) s průměrným věkem 47,5 let (19 – 71 let), kteří byli indikováni k RFA pro AVNRÍ (n = 22), AVRT (n = 10), ST (n = l), flutter síní I. typu (n = 2). Krevní vzorek byl odebrán na začátku výkonu, po elektrofyziologickém vyšetření a na konci výkonu – po RFA. Pomocí vybraných laboratorních testů byla sledována líbrinogeneze (D-diméry, fibrinopeptid A, fibrinové monomery, trombin-antitrombinové komplexy), aktivace fibrinolýzy (inhibitor aktivátoru plasminogenu, tkáňový aktivátor plasminogenu) a aktivace destiček (střední objem trombocyt, šíře distribuce trombocytu, destičkový hematokrit).

Výsledky: Statistické hodnocení (t-test) hladin protrombotických markerů před a po výkonu prokázalo signifikantní změny u většiny sledovaných parametrů.

Závěr: Průběžné výsledky studie nasvědčují, že při elektrofyziologickém vyšetření srdce s provedením RFA dochází k aktivaci hemostázy, a to na úrovni destiček, fibrinogeneze i fibrinolýzy. Výsledky podporují vhodnost antitrombotické prevence u nemocných po RFA.

Práce je podpořena grantem 7(7/1 < V/Z ČR- NA 6603-3 200 L).

SpektRum nitro- a mezikomorových poruch vedení u pacientů vhodných k resynchronizační terapii

P. Peichl, J. Kautzner, R. Čihák, V. Vančura, H. Mlčochová, J. Bytešník

Institut klinické a experimentální medicíny, Praha

Úvod: Četné studie prokázaly prospěch resynchronizační terapie (RT) u pacientů s chronickým srdečním selháním (CHSS) a poruchami nitrokomorového vedení. Přesná kritéria pro výběr potenciálních kandidátů však nejsou dosud přesně definována. Cílem naší studie bylo kvantifikovat odlišné poruchy vedení u pacientů vhodných k RT s ohledem na základní diagnózu a morfologii QRS na 12-svodovém EKG záznamu.

Metoda: Naše skupina zahrnovala 25 pacientů (průměrný věk 62 let) s CHSS a QRS 31 30ms. Jedenáct pacientů mělo DKMP – skupina I, u 14 byla základní diagnózou ICHS – skupina II. Pomocí elektroanatomického mapovacího systému (CARTO, Biosense Webster) byly získány aktivační mapy LK a vypočteny následující parametry: celkový aktivační čas LK (LVAT), doba mezikomorového zpoždění (od začátku QRS do začátku endokardiální aktivace LK) a objem rekonstruované dutiny LK.

Výsledky: Endokardiální aktivační sekvence LK odpovídaly blokádě levého raménka Tawarova (n = 8), levému přednímu hemibloku (n = 10) a bifascikulární blokádě (n = 7). Ve skupině I odpovídala endokardiální aktivační sekvence 12-svodovému EKG záznamu a šíření aktivační vlny bylo homogenní s nejpozdější aktivací laterálně (BLRT) nebo anteriorně (LPH). Ve skupině II byla aktivační sekvence proměnlivější podle lokalizace jizvy po IM a 12-svodové EKG pouze částečně korelovalo s endokardiální aktivací. U pacientů s ICHS byl také trend k delšímu trvání LVAT (132 ± 26 ms vs 121 ± 22ms, p = 0,07). U pacientů s bifascikulárním blokem byla nalezena užší korelace mezi trváním endokardiální aktivace LK a objemem LK (r = 0,81) než mezi trváním LVAT a šíří QRS (r = 0,32).

Souhrn: U pacientů vhodných k RT vznikají poruchy vedení na podkladě širokého spektra nitro- a mezikomorových zpoždění. Pacienti s ICHS mají spíše porušené vedení v LK a 12-svodové EKG je méně spolehlivé při posuzování poruch vedení. U pacientů s DKMP doba aktivace LK úzce koreluje s objemem LK.

Změny endokardiální aktivační sekvence během různých typů komorové stimulace

P. Peichl, J. Kautzner, R. Čihák, V. Vančura, H. Mlčochov, J. Bytešník

Institut klinické a experimentální medicíny, Praha

Úvod: Resynchronizační terapie představuje novou léčebnou metodu pro pacienty s chronickým srdečním selháním (CHSS) a poruchami nitrokomorového vedení. Přesné mechanismy, které odpovídají za klinické zlepšení u těchto pacientů, však nejsou jasně definovány. Cílem naší práce bylo kvantifikovat změny aktivační sekvence během odlišných typů komorové stimulace pomocí elektroanatomického mapovacího systému (CARTO, Biosense Webster).

Metody: Naše skupina zahrnovala 17 pacientů (5 žen, průměrný věk 60,3 let) s CHSS, poruchami nitrokomorového vedení při sinusovém rytmu (n = 12) nebo stimulaci hrotu PK (n = 5). U všech pacientů byly získány endokardiální aktivační mapy při dvou stimulačních režimech: basální stimulace versus biventrikulární (BiV) (n = 11) nebo bifokální (BiF) stimulace PK (n = 6).

Výsledky: Byly popsány následující aktivační sekvence LK: 1. opožděná aktivace LK vycházející ze střední části mezikomorového septa šířící se na laterální stěnu u pacientů s blokem levého raménka Tawarova (BLRT), 2. aktivace od srdečního hrotu k basi při stimulaci hrotu PK, 3. fuze dvou protilehlých aktivačních vln při BiV stimulaci, 4. dvě simultánní vlny vycházející z výtokového traktu a hrotu pravé komory při BiF stimulaci připomínající BLRT. BiV i BiF stimulace zkrátily trvání celkové aktivace levé komory (LVAT), avšak BiV vedla k většímu zkrácení (41 ± 25ms vs 22 ± 23ms). BiF stimulace vedla navíc k většímu mezikomorovému zpoždění (interval od začátku QRS do počátku endokardiální aktivace LK) 54 ± 15ms vs 21 ± 18ms. Míra zkrácení LVAT u pacientů s BiV stimulací byla nejvíce ovlivněna polohou stimulačních elektrod.

Souhrn: BiV stimulace vede ke zkrácení aktivace levé komory, komplexní změně aktivační sekvence LK a snížení stupně mezikomorového zpoždění. BiF stimulace vede pouze k mírnému zkrácení doby aktivace levé komory.

Neobvyklý prípad endokarditídy u stimulovaného pacienta. Kazuistika

P. Rakický, G. Kaliská, P. Kmeč, D. Vršanský

Kardiocentrum, Stredoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb,
Banská Bystrica

Úvod: Teploty neznámej etiologie u pacientov s implantovaným kardiostimulátorom sú obvykle spôsobené infekciou stimulačného systému. Uvádza sa kazuistika neobvykleho prípadu.

Popis: 62-ročný pacient mal 12 rokov implantovaný dvojdutinový stimulačný systém s pasívne fixovanou predsieňovou a komorovou elektródou. Priebeh komplikovaný vznikom fibrilácie predsiení a teplotami s klinickým obrazom sepsy. Pozitívne zápalové parametre, hemokultúra: streptococcus viridans. Echokardiografický nález (TTE a TEE) opakovane normálny. Pacient liečený cielenou antibiotickou liečbou. Po 2 mesiacoch recidíva sepsy. TEE dokumentovaná masa v pravej predsieni v blízkosti inzercie predsieňovej elektrody. Indikovaná chirurgická extrakcia elektrod. Verifikovaný infikovaný trombus. Zavedená  epimyokardiálna stimulácia (pacient dependentný). Další priebeh nekomplikovaný.

Záver: Vyliečenie endokarditídy u pacienta so stimulačným systémom je podmienené extrakciou stimulačného systému. Negatívny echokardiografický nález nevylučuje endokarditídu. Infikovaný trombus pri izercii atriálnej elektródy je raritná príčina.

Vliv izolované levokomorové vs. biventrikulární stimulace na hemodynamiku u nemocných s chronickým srdečním selháním při zátěži

L. Riedlbauchová, P. Frídl, J. Kautzner, P. Peichl

Institut klinické a experimentální medicíny, IKEM, Praha

Úvod: U nemocných s chronickým srdečním selháním (CHSS) a blokádou levého raménka (LBBB) vede dočasná levokomorová stimulace (LKS) ke srovnatelnému zlepšení hemodynamiky v klidu jako stimulace biventrikulární (BVS). Je však málo známo o tom, jaký dopad má LKS na hemodynamiku během zátěže. Cílem této studie bylo proto srovnat efekt LKS a BVS při zátěžové bicyklové echokardiografii.

Soubor a metodika: Vyšetřili jsme 26 pacientů (3 ženy, průměrný věk 60 ±10 let) s CHSS na podkladě ischemické nebo dilatační kardiomyopatie, kterým byl implantován biventrikulární kardiostimulátor (Insync III, Medtronic Inc) umožňující BVS i LKS. U všech nemocných byla přítomna významná dilatace (LVEDD 78 ± 9,6mm) a dysfunkce LK (LVEF 22,9 ± 2,4 %) a intraventrikulární porucha vedení (QRS > 150ms). Zátěžové vyšetření bylo provedeno > 3 měsíce po implantaci. Srdeční výdej (CO) byl vypočten pomocí dopplerovské metody (System V, GE Vingmed) v klidu a v průběhu každé 3. minuty zátěže, která se zvyšovala po 25W (Marquette). V průběhu testování byl pravidelně měřen krevní tlak (TK) a puls (SF). Test byl prováděn ve 2 po sobě následujících dnech. Pacienti byli randomizováni k BVS nebo LKS, následující den byl zvolen druhý režim.

Výsledky: Tolerance zátěže byla shodná u obou stimulačních režimů. Všichni pacienti ukončili test pro dušnost. Nebyl žádný signifikantní rozdíl v SF a TK během zátěže mezi oběma stimulačními režimy. Výsledky jsou shrnuty v tabulce.

Závěry: U pacientů s CHSS má LKS lepší hemodynamický efekt v porovnání s BVS jak v klidu, tak při nízkém stupni zátěže. Rozdíl je méně vyjádřen u vyššího stupně zátěže. Tyto nálezy mohou být podkladem pro prospektivní klinické studie srovnávající efekt LKS a BVS.

Vliv pozice elektrod na šíři QRS komplexu při resynchronizační terapii

L. Riedlbauchová, J. Kautzner, P. Peichl

Institut klinické a experimentální medicíny, IKEM, Praha

Úvod: Některé práce prokazují, že klinický efekt biventrikulární kardiostimulace (BiV) u srdečního selhání (CHSS) s manifestní intraventrikulární poruchou vedení je větší u nemocných s výraznějším zúžením QRS komplexu během BiV. Šíře QRS odráží pozici obou elektrod (v pravé (PK) i levé (LK) komoře). Cílem naší studie bylo porovnat vliv polohy elektrod na EKG parametry.

Soubor a metodika: Do studie bylo zařazeno 54 pacientů (12 žen, prům. věk 60,9 ± 8,7let) s pokročilým CHSS (NYHA III-IV) na podkladě dilatační kardiomyopatie (n = 26), ischemické choroby srdeční (n = 24) a chlopenní vady (n = 4), kterým byl implantován BiV kardiostimulátor. Optimální pozice elektrody pro LK stimulaci byla vybrána tak, aby intrakardiální signál snímaný elektrodou byl na konci QRS komplexu. Elektroda pro stimulaci PK byla zavedena na basální část interventrikulárního septa, do místa s nejčasnější aktivací (skup. 1, n = 31). Řada nemocných má elektrodu umístěnu v hrotu PK (většinou nemocní s již dříve implantovaným kardiostimulátorem) (skup. 2, n = 23). Délka interventrikulárního vedení (ICT) byla stanovena během implantace jako vzdálenost mezi intrakardiálními signály LK a PK elektrody. Šíře QRS byla měřena basálně (QRSB) a během PK (QRS-PK) a BiV (QRS-BiV) stimulace.

Výsledky: Hlavní výsledky jsou shrnuty v tabulce. ICT korelovala s QRSB (r = 0,69, p < 0,0001).

Závěry: Jako optimální se jeví stimulace v místě s nejčasnější aktivitou v basální části interventrikulárního septa PK, které je spojeno s větším zúžením QRS komplexu během PK i BiV stimulace v porovnání se stimulací z hrotu PK.

AMIODARÓN V LIEČBE PRETRVáVAJúCEJ MONOMORFNEJ KOMOROVEJ TACHYKARDIE: PRÍNOS ELEKTROFYZIOLOGICKÉHO VyŠetrenia

J. Sedlák, A. Čverčková

Kardiologické odd., Kardiocentrum, FNsP Košice

Cieľ: Pretrvávajúca monomorfná komorová tachykardia (PMKT) je častou príčinou náhlej srdcovej smrti. Randomizované štúdie AVID, CASH a CIDS dokázali vyššiu efektivitu liečby týchto pac. implantabilným kardioverterom – defibrilátorom (ICD) z hľadiska náhlej arytmickej smrti i celkovej mortality. Metaanalýza štúdií AVID/CASH/CIDS však ukázala porovnateľný efekt amiodarónu a ICD v znížení celkovej mortality v podskupine pac. s ejekčnou frakciou nad 35 %. Cieľom našej práce bolo: 1. charakterizovať súbory pacientov s elektrofyziologicky zistenou supresibilitou PMKT amiodarónom a neefektívnou supresiou. 2. zhodnotiť prognostický význam supresibility.

Súbor a metodika: U 58 pacientov s EKG dokumentovanou PMKT, elektrofyziologicky (EF) vyšetrených, sme posudzovali efektivitu liečby z hľadiska indukovateľnosti PMKT. 28 pac. (43 %) nemalo indukovateľnú PMKT (1. skupina), u 30 pac. (57 %) indukovateľnosť pretrvávala (2. skupina) . V oboch skupinách sme porovnali anamnestické, EKG, ECHOKG, EF parametre, neskoré komorové potenciály, variabilitu srdc. frekv., koronarografický nález, revaskularizačný výkon a liečbu betablokátorom. Prognostický význam supresibility sme hodnotili výskytom recidívy do troch mesiacov a po jednom roku.

Výsledky: Skupina pacientov s pretrvávajúcou indukovateľnosťou bola charakterizovaná vyšším výskytom starších IM (9,6 vs 5,3 roka, p = 0,05), nižšou ejekčnou frakciou (0,33 vs 0,45, p = 0,01), častejším výskytom aneuryzmy ľavej komory (38 % vs 21 %, p = 0,05), častejšou nerevaskularizovateľnosťou (44 % vs 18 %, p = 0,05), menej častým užívaním betablokátorov (82 vs 60 %, p = 0,05). Do troch mesiacov bol výskyt recidívy v 1. a 2. skupine 9 %, resp. 32 %, po jednom roku 11 %, resp. 38 %.

Záver: Nedostatočnú supresiu indukovateľnosti PMKT možno predpokladať u pacientov so starším IM, s nižšou ejekčnou frakciou, aneuryzmou ľavej komory, bez možnosti revaskularizácie, s kontraindikáciou liečby betablokátorom. Neindukovateľnosť PMKT pri liečbe amiodarónom je priaznivým prognostickým znakom supresie spontánnej PMKT v ročnom sledovaní.

Zavedení nového znaku – turbulence srdečního rytmu v rizikové stratifikaci náhlé srdeční smrti u pacientů po infarktu myokardu

M. Sepši, M. Kozák, L. Křivan, B. Semrád, T. Vacek1

FN Brno, IKK, 1VUT Brno, Fakulta elektrotechniky a komunikací

Úvod: Stratifikace rizika náhlé srdeční smrti (NSS) u pacientů po infarktu myokardu (IM) zůstává otevřeným problémem. V roce 1999 byla popsána turbulence srdečního rytmus (HRT). Jedná se o fenomén kolísání RR intervalů (RRi) po komorové extrasystole (KES), charakterizovaný strmostí nástupu akcelerační křivky RRi po KES – „turbulence slope“ (TS) a „skokové změny“ RRi před a po KES – turbulence onset (TO).

Cílem práce bylo zavést HRT do klinické praxe a ověřit rozdíl TO i TS u souboru pacientů po IM v závislosti na ejekční frakci (EF) levé srdeční komory.

Soubor a metody: 74 pacientů po prodělaném IM vyšetřeno 24 hodinovým monitorovaném EKG. Hodnocení HRT u pacientů se záchytem 5 KES, rozděleno do skupin podle EF Ł 35% a ł 35 % Při záchytu nesetrvalých komorových tachykardií (NSKT) ve skupině s EF Ł 35 % a ł 35 % následovala programovaná stimulace komor (PSK), v případe pozitivity otestování amiodaronu s implantaci ICD.

Výsledky: Víc než 5 KES bylo zachyceno u 56 pacientů – 9 žen a 47 mužů, věk 65 let (± 13,5). V rámci léčby mělo provedenou koronarografii 53 pacientů s nálezem onemocnění 3 tepen: 32,1 %, 2 tepen: 45,1 %, 1 tepny: 20,8 %, žádné tepny: 5,7 % a revaskularizaci – kompletní: 32,1 %, parciální 50,9 %, konzervativně bylo postupováno v 17 %. EF souboru byla 43 % (± 12,5). Medián počtu KES: 42/24 hod (od 1 do 8979 KES/hod). Celkem 16 pacientů mělo EF pod 35 %, z nich pouze u 2 byla zachycena NSKT a provezena PSK – u 1 pacienta následovala implantace ICD. V skupině s EF < 35 % mělo pozitivní TS 50 % pacientů, pozitivní TO 12,5 % v skupině nad s EF > 35 % pozitivní TS 20 %, pozitivní TO 20 %. Pozitivní TO i TS mělo v skupině s EF < 35 % 12,5 % pacientů, v skupině nad 35 % 7,5 % pacientů. Signifikantní rozdíl mezi oběma skupinami podle chi-kvadrát testu je statisticky významný u TS (p = 0,025).

Závěr: Do rutinního algoritmu stratifikace rizika NSS u pacientů po IM jsme zavedli novou metodu – HRT. Ve skupině pacientů s nízkou EF je významně nižší TS. Další sledování a rozšíření souboru pomůže stanovit význam a postavení TS a TO v predikci rizika NSS u pacientů po prodělaném srdečním infarktu.

DLHODOBÉ VÝSLEDKY PRI RÁDIOFREKVENČNEJ ABLÁCII ATRIOVENTRIKULÁRNEJ MODÁLNEJ REENTRY TACHYKARDIE

B. Stančák, S. Mišíková, E. Komanová

III. interná klinika FN L. Pasteura, Košice

Cieľ: Atrioventrikulárna nodálna reentry tachykardia (AVNRT) predstavuje asi 65 % paroxyzmálnych supraventrikulárnych tachykardií (SVT) v dospelej populácii. Sú definované 3 základné typy AVNRT: pomalá-rýchla, ktorá je najbežnejšia, rýchla-pomalá a pomalá-pomalá. Cieľom práce je zhodnotiť efektívnosť ablácie AVNRT. Práca sa zameriava tiež na analýzu zriedkavejších variantov AVNRT.

Súbor a metóda: Analyzovaný súbor zahŕňa 60 za sebou idúcich pacientov s AVNRT s priemerným vekom 50,9 ± 15,5 rokov, z toho 20 mužov a 40 žien. U 56 pacientov bola vykonaná ablácia pomalej dráhy, u 4 pacientov ablácia rýchlej dráhy. Priemerný fluoroskopický čas bol 7,1 ± 5,4 minút. Úspešnosť výkonu bola sledovaná s časovým odstupom 33,8 ± 23,7 mesiacov. Súčasťou metodiky bolo rutinné echokardiografické vyšetrenie pred a po ablácii so zameraním na oblasť trikuspidálnej chlopne.

Výsledky: V sledovanom období bolo 91 % pacientov bez paroxyzmov SVT, u zvyšných 9 % bol efekt výkonu potencovaný malými dávkami betablokátora. Ani v jednom prípade nebol indukovaný vyšší stupeň AV bloku. V jednom prípade sme poablačne zaregistrovali blok pravého ramienka. U 11 pacientov bola účinnosť ablácie overená ambulantne kontrolnou cezpažerákovou stimuláciou predsiení.

Záver: Naše výsledky v súlade s literárnymi údajmi ukazujú, že vzhľadom na vysokú úspešnosť a nízky výskyt komplikácií je ablačná liečba metódou voľby u pacientov s AVNRT. Zriedkavejšie varianty AVNRT môžu vyžadovať odlišný metodický prístup k diagnostike a ablácii tejto SVT.

VPLYV SPÁNKOVÉHO APNOE NA HODNOTY DISPERZIE Q-T

E. Szabóová, J. Gonsorčík, Z. Tomori, V. Donič, A. Farkaš

IV. interná klinika FN LP Košice, Ústav patologickej fyziológie LF UPJŠ

Dysrytmie u chorých so SAS sú pomerne časté, predstavujú u nich hlavné riziko náhlej smrtí. Dysrytmie ovplyvňujú : štruktúrne zmeny vznikajúce počas dlhoročného pôsobenia SAS a rôzne modulujúce faktory humoiálne a neurogénne. Zaujímalo nás, či prítomnosť SAS ovplvyňuje aj intervaly QT.

Súbor a metodika: Základný súbor s 52 chorými so SAS (46 M, 6 Ž, priem. veku 54 ± 9 r, s priemerným apnoicko-hypopnoickým indexom -AI 29,9 ± 18/hod) sme porovnávali s kontrolným súborom 26 chorých bez SAS (18 M, 10 Ž, priem. veku 50 ± 12 r s priem. AI 3,5 ± 2,4/hod). Základný aj kontrolný súbor bol rozdelený na skupinu a) KV zdravú, b) s art. hypertenziou c) s ICHS. AI a iné respiračné parametre sme vyšetrovali polysomnografickým vyšetrením, disperziu QT sme hodnotili vysokorozlišovacím digitálnym tabulátorom.

Výsledky: SAS+ a SAS- skupiny sa líšili medzi sebou štatisticky významne v závažnosti dysrytmií (2,39 vs 1,22 p < 0,02), tiež v respiračných parametroch a v hodnotách disperzie Q-Ta a Q-Tac (30,6 ± 19 vs 20,7 ± 19 p <0,01) Jednoduchou korelačnou analýzou potvrdzujeme trend ovplvyvnenia Q-Ta, resp. Q-Tac minSa02, tento vzťah ale je nesignifikantný (p < 0,06, R = 0,27, resp. p < 0,08, R = 0,46). V mnohonásobnej regresnej analýze nebola potvrdená korelácia medzi hodnotami disperzie Q-T, resp. parametrami.

Záver: 1. Chorí 50 SAS majú signifikantne závažnejšie diysrytmie a signifikantne dlhšie Q-Ta a Q-Tac. 2. Uvedené výsledky nevylučujú vplyv min Sa02 na dížku repolarizácie myokardu komôr.

Na presnejšiu analýzu však je potrebné skúmame väčšieho súboru so závažnejšími dysrytmiami.

Záchyt maligní komorové tachyarytmie dlouhodobým implantabilním monitorem EKG u nemocné s podezřením na syndrom dlouhého QT

L. Šedivá, P. Neužil, M. Táborský, J. Petrů, P. Niederle

Kardiologické oddělení na Homolce, Praha

Úvod: Syndrom dlouhého QTc (Long QT syndrome, LQT) je souhrnný název pro epizody maligních arytmií vedoucích k synkopě až náhlé smrti, které jsou vázány na prodloužený QT interval. Tento patologický ukazatel je důsledkem několika typů poruch draslíkových a sodíkových kanálů, jejichž podkladem jsou genetické odchylky různých genů. V našem sdělení popisujeme případ jedné nemocné, u které byla arytmie vznikající na podkladě LQT zachycena implantabilním monitorovacím systémem Reveal 61651.

Popis případu: V našem sdělení předkládáme případ 24 leté, velmi aktivně sportující ženy, která opakovaně prodělala synkopu, vždy ve vazbě na fyzickou námahu, následně byla podrobně neinvazivně vyšetřena na našem oddělení. Pro negativní výsledky neinvazivních vyšetření sme provedli elektrofyziologicke vyšetření, kterým nebyla indukována žádna arytmie. Její EKG nevykazovalo v té době jakékoli abnormity, normální byly také všechny převodní parametry. Provedeným vyšetřením jsme tedy jednoznačne neprokázali, že by se u nemocné jednalo o projevy LQT, přesto jsme zahájili terapii betablokátory v maximální tolerované dávce. Následně byla vyšetřována na neurologickém oddelení, kde byla posléze stanovena diagnóza temporální formy epilepsie a byla tedy léčená současně antiepileptiky po dobu tří následujícich let byla prakticky bez obtíží. Po tomto období prodělala opět synkopu, pro kterou jsme nemocnou doporučili k implantaci implantabilního monitorovacího systému Reveal. Po 14 měsícich po další epizodě bezvědomí, které vzniklo opět v souvislosti s fyzickou námahou jsme zhodnocením dat zachycených díky aktivaci monitoru Reveal 61651, přiloženým pacientským aktivátorem dospěli k jednoznačné diagnoze synkopy na podkladě maligní komorové tachykardie typu torsade de pointes, vzniklé na podkladě syndromu dlouhého QT. Prodloužení intervalu manifestovalo u naší nemocné až při hypokalemii. Nemocnou jsme na podkladě techto dat indikovali k implantaci zajišťujíciho implantabilního defibrilátoru.

AV blokáda III. stupně provázená synkopami a stenokardiemi na podkladě koronárních spasmů úspěšně léčená kardiostimulací a stentingem pravé koronární arterie

J. Šimon,J. Vojáček, P.Šváb

Divize kardiologie, I. int. kliniky, 2. LF UK, FNM Praha

AV blokády provázené synkopami jsou sporadickou komplikací vazospastické anginy pektoris poprvé popsané v roce 1984 Cappucim.

Kazuistika: Tyto obtíže byly diagnostikovány u 46 leté ženy. Nemocná byla mírná kuřačka (5 cigaret denně). Otec zemřel v 55 letech na infarkt myokardu. Angina pektoris se poprvé objevila ve 41 letech. Zátěžová bicyklová ergometrie byla pozitivní,nicméně při selektivní koronarogarfii byl normální nález na koronárních cévách. O dva roky později při zátěžové scintigrafii myokardu (99mTc MIBI) se objevily signifikantní elevace ST segmentu na spodní stěně levé komory. Pro podezření na akutní infarkt myokardu byla aplikována systémová trombolýza. Za dva roky později se objevily opakované noční stenokardie. Stenokardie byly provázeny asi 30 vteřin trvajícími synkopami. 24 hodinové monitorování EKG odhalilo noční episody kompletní AV blokády s elevacemi ST segmentu na spodní stěně. Proto byla indikována implantace trvalého kardiostimulátoru DDD (Physios Tc 0l). Zatímco synkopy zcela ustoupily, přetrvávaly noční stenokardie přes kombinovanou léčbu (nitráty, amlodipinem, molsihexalem). Byla provedena kontrolní selektivní koronarogarfie, která prokázala přechodný spasmus pravé koronární tepny s obturací lumina 55 % v klidu a 70 % po hyperventilaci. Stav byl provázen vysokými elevacemi ST segmentu ve svodech II, III a VF. Výkon byl doplněn intravaskulárním ultrazvukem, který ukázal difusní aterosklerotické změny na pravé koronární arterii a měkký hypoechogenní aterom. Stent významně zmírnil frekvenci a intensitu stenokardií.

Souhrn:Prezentována kazuistika 46 leté ženy s vazospatickou anginou pektoris provázenou kardiálními synkopami při atrioventrikulární blokádě. Synkopy vymizely po implantaci dvoudutinového kardiostimulátoru, nicméně jenom stenting pravé koronární tepny zmírnil frekvenci a intensitu stenokardií.

Úloha programované stimulace komor v diagnostice a léčbě maligních komorových tachyarytmií z nevratných příčin

P. Šťovíček, L. Goláň, M. Aschermann

II. interní klinika Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

U 62 po sobě jdoucích nemocných (prům. věk 65 let, 43 mužů, EF 45 %) bylo provedeno 67 programovaných stimulací komor (PSK) obyklým způsobem. Indikací podle odborných postupů byla klinicky evidentní komorová tachykardie (KT, 28), nebo fibrilace komor se srdeční zástavou (FK, 6) bez vratných příčin v podobě ischemie, získaného syndromu dlouhého QT, či idiopatické KT. Další indikace byly: nemonitorovaná synkopa (25), riziková stratifikace u ICHS s dysfunkcí LK (5), diferenciální diagnóza tachykardie se širokým QRS (2) a nevysvětlené palpitace (1). V 15 případech byla PSK provedena až po revaskularizaci. Důvodem 8 opakovaných PSK bylo testování antiarytmika na indukovatelnost KT: v 6 případech u klinické KT (EF 47 %, ICHS 4, DKMP 2), u 1 nemocného s KT a normální EF a u 1 nemocného při rizikové stratifikaci ICHS. V 7 případech šlo o amiodaron, ve 100 % jsme konstatovali neúčinnost a implantovali ICD, v 1 případě byl shledán účinným sotalol. V souboru bylo implantováno 30 ICD. Indikací byla ve 20 případech (67 %) evidentní KT (EF 41 %, ICHS 15, DKMP 4, HKMP 1, indukovatelných 18), ve 4 případech (13 %) FK (ICHS 3, DKMP 1, EF 39 %, indukovatelný 1), ve 2 případech (7 %) indukovatelná KT při stratifikaci ICHS, ve 3 případech (10 %) indukovatelná KT u synkopy (ICHS, EF 37, 39, 61 %) a v 1 případě tachykardie se širokým QRS invazivně diagnostikovaná jako KT a při tomtéž vyšetření neindukovatelná (ICHS, EF 30 %). Pět nemocných s ICD (17 %) nebylo indukovatelných. V 22 případech (73 %) jsme ICD implantovali u nemocných saturovaných amiodaronem (19 indukovatelných). Jeden nemocný s evidentní KT (3,6 %) nebyl indukovatelný na amiodaronu (ICHS, EF 20 %) a neměl proto implantován ICD.

Závěry: PSK na rozdíl od klinických veličin neovlivňuje účinně rozhodovací proces při diagnostice a léčbě nemocných s evidentní KT a fibrilatorní srdeční zástavou z nevratných příčin. Neprovedením takových PSK bychom ušetřili 16 vyšetření (24 %) v našem souboru. Účinnost amiodaronu v prevenci indukovatelné KT je velmi malá a jeho netestováním bychom ušetřili dalších 7 PSK (10 %). Význam PSK je v jeho stratifikační a diagnostické roli u nemocných s ischemickou dysfunkcí LK, nemonitorovanou synkopou či s nejasným mechanismem tachykardie. Vedle lékařských a etických aspektů problému studujeme i ekonomický dopad těchto postupů.

Efekt resynchronizační léčby srdečního selhání na reverzní REMODELACI LEVÉ KOMORY

M. Táborský, P. Neužil, L. Šedivá

Kardiologické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha

Resynchronizační léčba (RL) u nemocných s pokročilým srdečním selháním (SS), těžkou dysfunkcí levé komory (LK) a komorovou dyssynchronií vede u pacientů se sinusovým rytmem (SR) ke zlepšení symptomů SS a navození efektu reverzní remodelace LK. Nicméně ne zcela jednoznačná data existují o nemocných s permanentní fibrilací síní (FS) a o nemocných s již implantovaným kardiostimulátorem (KS).

Analyzovali jsme soubor 97 nemocných (51 ICHS, 46 DKMP, průměrný věk 67 let, průměrná doba sledování 16 ± 9 měsíců) s ohledem na základní rytmus před implantací bivetrikulárního stimulátoru. Jednotlivé podskupiny nemocných (64 – sinusový rytmus, 17 – fibrilace síní, 16 –preexistující kardiostimulátor) se s výjimkou šíře QRS komplexu (SR – 167, FS – 162 x 197 KS) a míry mitrální regurgitace (SR – 1,7, FS 2,4, KS 2211-IV) nelišily před implantací resynchronizačního systému s ohledem na NYHA klasifikaci, 6 minutový zátěžový test, ejekční frakci LK (EF) a enddiastolický rozměr LK (EDD). Ve středně dobém sledování nemocných po implantaci bivetrikulárního kardiostimulátoru bylo zjištěno signifikantní zlepšení EF LK a EDD u nemocných se sinusovým rytmem (EF vstup: 22 ± 5,4, 6 měsíců 29,7 ± 6,9 %, EDD vstup 82 ± 11, 6 měsíců 73,8 ± 12) proti nemocným s permanentní fibrilací síní resp. již implantovaným KS. Při kontrole identických parametrů za 12 měsíců po implantaci BiV kardiostimulátoru zjišťujeme navození reverzní remodelace levé komory ve všech 3 podskupinách nemocných s trendem znovu nastolení sinusového rytmu u 4 ze 17 pacientů s permanentní FS.

Správně provedená resynchronizace vede k navození reverzní remodelace LK všech nemocných bez ohledu základní poruchy rytmu.

ROZŠÍŘENÍ STANDARDNÍ STIMULACE NA BIVENTRIKULÁRNÍ U NEMOCNÝCH S POKROČILÝM SRDEČNÍM SELHÁNÍM

M. Táborský, P. Neužil, L. Šedivá

Kardiologické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha

Biventrikulární stimulace vede ke zlepšení funkční klasifikace, zátěžové kapacity a kvality života u nemocných s pokročilým srdečním selháním a komorovou dyssynchronií se sinusovým rytmem. Cílem práce bylo ověřit, zda doplnění levo-komorové elektrody a rozšíření standardní stimulace u nemocných s těžkou dysfunkcí LK, s maximalizovanou léčbou srdečního selhání a evidencí o komorové dyssynchronii povede k identickému efektu.

Soubor: 36 nemocných s pokročilým srdečním selháním (21 ICHS, 15 DKMP, průměrný věk 72 let, EF LK 0,23, NYHA 3,2, průměrná doba od implantace KS 32 měsíců, 25 sinusový rytmus, 11 fibrilace síní) byl randomizován ve smyslu doplnění levokomorové elektrody a rozšíření na biventrikulární stimulaci resp. pokračování stávajícího stimulačního režimu a farmakologické léčby srdečního selhání. U obou souborů byla sledována funkční klasifikace NYHA, kvalita života, EF LK, tepová frekvence a zátěžová kapacita 6 minutovým testem chůze před randomizací a 6 měsíců poté. Přítomnost komorové dyssynchronie byla ověřena tkáňovým dopplerovským vyšetřením. Technicky byla u všech nemocných indikovaných k BiV stimulaci (s výjimkou 3) použita stávající elektroda v pravé komoře, resp. pravé síni s provedením tunelizace do levé podklíčkové krajiny.

Výsledky: U l nemocného ze 17 randomizovaných k rozšíření stimulace nebylo možno nasondovat koronární sinus a zavést levokomorovou elektrodu. Komplikace ve smyslu pneumothoraxu v souvislosti s punkcí v. subclavia l.sin.byly registrovány u 2 pacientů.

Doplnění LK elektrody u indikovaných nemocných vede ke zlepšení projevů srdečního selhání.

Ortostatické změny QT intervalu v rodinách se syndromem dlouhého QT

O. Toman, T. Novotný, J. Kadlecová, M. Šišáková, B. Semrád, K. Chroust, R. Gaillyová, J. Vlašinová

IKK FN Brno – Bohunice, OLG FN Brno, KGMB, PFF Masarykovy Univerzity, Brno

Úvod: Syndrom kongenitálního dlouhého QT intervalu (LQTS) je závažné, geneticky podmíněné onemocnění, klinická diagnostika bývá někdy obtížná. Cílem naší práce bylo sledovat vliv posturálních regulačních mechanizmů autonomního nervového systému na základní převodní intervaly a repolarizační parametry.

Soubor a metodika: Dosud bylo vyšetřeno 36 členů rodin sledovaných na našem pracovišti pro LQTS, kteří byli rozděleni do skupin: N- klinicky negativní (n = 14), K- klinicky pozitivní dle Schwartze (n = 12), G- jedinci s geneticky prokázanou mutací (n = 10). Všichni sledovaní jedinci absolvovali jednoduchý ortostatický test: standardní 12-ti svodové EKG bylo zaznamenáno v klidové horizontální poloze a poté po vertikalizaci na tilt table ve 20. sekundě, 1. – 5. minutě.

Výsledky: V klidovém záznamu v horizontální poloze byly statisticky významné rozdíly QTc mezi skupinami K a G vs N (QTc K 442 ± 31 ms, G 455 ± 24 ms, vs N 396 ±18 ms). Během testu nebyly mezi skupinami pozorovány významné rozdíly v RR intervalech, u všech došlo k signifikantnímu zkrácení RR po vertikalizaci. U většiny jedinců došlo po vertikalizaci k prodloužení QTc, signifikantní změna však byla pouze ve skupině N. Počet jedinců s patologickým QTc se po vertikalizaci zvýšil u skupiny K ze 3 (25 %) na 5 (42 %), u skupiny G z 5 (50 %) na 10 (100 %), u skupiny N z 0 na 2 (14 %).

Závěry: Jednoduchý ortostatický test může jako screeningová metoda přispět v klinické diagnostice LQTS, k definitivní diagnóze je však nutné molekulárně-genetické vyšetření. Reakce na ortostázu je podobná u skupiny geneticky i klinicky pozitivních pacientů, u negativních jedinců dochází k statisticky významnějšímu prodloužení QTc, které však většinou nedosahují patologických hodnot.

Výzkum je podporován grantem IGA MZ NA 5718-3.

ALTERNANS T VLNY V PREDIKCI RIZIKA NÁHlÉ SRDEČNÍ SMRTI

P. Trčka, M. Kozák, M. Sepši, L. Křivan , B. Semrád

IKK FN Brno – Bohunice, Brno

Úvod: Identifikace rizika náhlé srdeční smrti u skupiny pacientů vymezených prodělaným infarktem myokardu, těžkou dysfunkcí levé srdeční komory a případně výskytem komplexních forem komorových arytmií, je v současné klinické praxi, kdy dochází k zařazování primárně preventivních indikačních kritérií k implantací ICD a petrifikaci přímé koronární angioplastiky v léčbě akutního infarktu myokardu, stále více diskutovaný problém. Metoda Microvolt TWA je v tomto směru jednou z nových neinvazivních metod s velkým očekáváním. Z literárních údajů je dokladováno, že u zdravé populace se vyskytuje pozitivita alternans T vlny u 1 – 2 %.

Metody a výsledky: Bylo vybráno 20 pacientů s ICHS po prodělaném infarktu myokardu léčeném současnými terapeutickými postupy, s EF LK 35 % ve věku 64 ± 17 roků s průměrnou EF LK 28 ± 13 %. Těmto pac. bylo provedeno vyšetření TWA prostřednictvím bicyklového ergometrického testu s využitím systému CH2000 (Cambridge Heart, Inc.). Pozitivní TWA byl nalezen u 8 pacientů (40 % souboru), negativní TWA u 10 % pacientů (50 %) a indeterminentní výsledek u 2 pacientů (10 %). Jednomu pacientovi s pozitivním TWA byl následně implantován ICD pro záchyt maligních arytmií. Celý soubor je dále prospektivně sledován.

Závěr: Vyšetření TWA se jeví jako nadějná pomocná metoda ve stratifikaci rizika náhlé srdeční smrti u pacientů s dysfunkční levou srdeční komorou po prodělaném infarktu myokardu, tedy ve skupině pacientů, jejichž roční mortalita s dominancí náhlé srdeční arytmické smrti se pohybuje kolem 25 – 35 %. Výskyt jeho pozitivity je až 20x vyšší než u zdravých jedinců. Předpokládáme, že bude sloužit k preciznější indikaci primárně preventivních implantací ICD v klinické praxi.

VPLYV TYROXÍNU NA VÝSKYT KOMOROVEJ FIBRILÁCIE VYVOLANEJ HYPOKALÉMIOU A NA SCHOPNOSŤ SRDCA OBNOVIŤ SINUSOVÝ RYTMUS

N. Tribulová, *V. Knezl, L. Okruhlicová, J. Slezák, J. Styk J, *J. Dřímal

Ústav pre výskum srdca a *Ústav exper. farmakológie, SAV, Bratislava

V predchádzajúcich experimentálnych prácach sme zistili, že hypokalémia zvyšuje riziko výskytu komorovej fibrilácie (KF) u diabetických potkanov ako aj u potkanov s esenciálnou a NO-deficientnou hypertenziou. Cieľom tejto štúdie bolo sledovať náchylnosť T4-opvlyvnených dospelých a starých Wistar potkanov na výskyt KF a na schopnosť srdca obnoviť sínusový rytmus (S-R). Srdcia kontrolných 4- a 20-mes. potkanov ako aj rovnako starých zvierat kŕmených s T4 (100µg/100g/deň – 1. týždeň a 50µg 2. týždeň) sa odobrali uspatým zvieratám. Izolované srdce sa perfundovalo okysličovaným Krebs-Henseleitovým (K-H) roztokom pri konštantnom tlaku a teplote. Exp. protokol: A) 30 min stabilizácia; B) perfúzia (< 10 min) s K+ deficientnym K-H roztokom až do výskytu KF; C) v 2.min KF nasledovala perfúzia s normálnym K-H roztokom až do návratu S-R (< 10 min). Výsledky ukázali, že: 1. srdcia kontrolných starých potkanov boli náchylnejšie na vznik KF v dôsledku perfúzie s K+- deficientnym roztokom v porovnaní s dospelými; 2. významne citlivejšie k vzniku KF boli však srdcia dospelých, ale nie starých T4-ovplyvnených potkanov v porovnaní s T4-neovplyvnenými kontrolami; 3. čas perfúzie s normálnym K-H roztokom potrebný k obnove S-R bol významne kratší v srdciach starých, nie však v srdciach dospelých T4-ovplyvnených potkanov, v porovnaní s vekovými kontrolami. Výsledky naznačujú, že aplikácia T4 zvyšuje riziko výskytu hypokalémiou vyvolaných KF u dospelých, ale nie u starých potkanov, ktorým navyše zlepšuje schopnosť obnovy S-R.

AAI stimulácia – trvalé alebo dočasné riešenie?

V. Ťažký, M. Šašov, J. Mistrík, V. Milovský

I. interná klinika DFNsP, Interné odd. NMO, DKC, Bratislava

Predsieňová stimulácia (AAI) predstavuje racionálnu alternatívu dvojdutinovej stimulácie (DDD) pre chorých s dysfunkciou sínusového uzla a s intaktným AV prevodom. Keďže sa spravidla jedná o pacientov vo vyššom veku je reálne riziko postupného vývoja poruchy AV prevodu, ktorý čiastočne diskvalifikuje AAI stimuláciu.

Cieľ: Vyhodnotiť v dlhodobom sledovaní vývoj poruchy AV prevodu a výskyt manifestných átrialnych tachykardií.

Súbor: V rokoch 1996 – 2003 sme implantovali 51 AAI(R) u 18 mužov a 33 žien. Použili sme 12 pasívnych a 39 aktívnych fixácií bipolárnych stimulačných elektród. Dĺžka sledovania bola 3 až 72 mesiacov.

Metodika: Pacienti indikovaní na implantáciu trvalého KS pre sínusovú bradykardiu bez prítomnosti poruchy AV prevodu, bez ramienkového bloku a s negatívnou anamnézou palpitácií. U pacientov indikovaných na implantáciu KS bez EPS sme určovali Wenkebachov bod počas implantácie. Minimálna akceptovaná hodnota bola 120/min. Ambulantné sledovanie bolo po 6 týždňoch a pravidelne každých 6 mesiacov. V sporných prípadoch – palpitácie, sme realizovali Holter alebo endlessloop monitoring.

Výsledky: 1 pacient bol po 19 mesiacoch reimplantovaný pre paroxyzmálnu AF na VVIR. Neskôr sme pozorovali sínusový rytmus. Úprava stimulačného režimu na DDD pre paroxyzmálny AV blok III stupňa u jedného pacienta. U 1 pacienta sme po 46 mesiacoch kompletne explantovali systém pre vznik permanentnej AF s primeranou odpoveďou komôr. Priemerná hodnota WB bola 123/min. Komplikácie: dislokácia 3, infrakcia stimulačnej elektródy 1.

Záver: V našom súbore sme zaznamenali minimum porúch AV prevodu a symptomatických predsieňových arytmií. AV prevod hodnotený Wenkebachovým bodom bol i v dlhodobom sledovaní stabilný. Dlhodobý efekt AAI/R stimulácie možno očakávať u prísne vyberaných kandidátov na implantáciu.

VDD stimulácia po 10 rokoch

V. Ťažký, M. Šašov, M. Kňazeje*, V. Milovský**, J. Mistrík***

I. interná klinika DFNsP Bratislava, I. interná klinika MFN Martin* , Detské kardiocentrum Bratislava **, Interné odd. NMO Bratislava ***

Komorová stimulácia spúšťaná spontánnym sínusovým rytmom – VDD je v súčasnosti akceptovaná ako fyziologická alternatíva DDD stimulácie pri AV bloku vyššieho stupňa a normálnej funkcii sínusového uzla.

Cieľ: V dlhodobom sledovaní zistiť snímanie predsieňového signálu z plávajúcej predsieňovej elektródy, výskyt predsieňových arytmií a sínusovej bradykardie.

Súbor: 65 pacientov implantovaných v rokoch 1993 – 2002 (53 s dipólom 30 mm, 12 s dipólom 8,6 mm). Použili sme nepreformované stimulačné elektródy.

Metodika: Počas rutinných kontrol (3 – 108 mesiacov) sme telemetricky vyšetrili minimálnu hodnotu snímanej amplitúdy predsieňového signálu (mV) v šiestich meraniach v maximálnom inspíriu, exspíriu a pri normálnom dýchaní poležiačky a  vo vzpriamenej polohe. Sledovali sme výskyt symptomatických arytmií a funkciu sínusového uzla.

Výsledky: V sledovanom súbore sme zaznamenali vývoj dysfunkcie sínusového uzla u 2, paroxymálny AFL 2, chronický AFL 1. Nedostatočný átrialny sensing 2. Komplikácie: dislokácia stimulačnej elektródy 2, fraktúra stimulačnej elektródy 1, porucha kardiostimulátora 1.

Záver: Výskyt sínusovej bradykardie a AFL bol veľmi nízky. AF sme v našom súbore nepozorovali. DC kardioverzia bola bez komplikácií. 8,6 mm dipól sníma vyššie a stabilnejšie amplitúdy predsieňového signálu i pri posturálnych zmenách. Po precíznom výbere kandidátov na monokatétrovú VDD stimuláciu je nízky výskyt predsieňových arytmií a sínusovej bradykardie. Je nutné individuálne voliť optimálnu dĺžku AV vzdialenosti monokatétra, i keď u väčšiny pacientov je vyhovujúca „štandardná“ vzdialenosť 130, resp. 135 mm. Za nedostatok považujeme absenciu monokatétra s aktívnou fixáxiou na stimuláciu RVOT, resp. na stimuláciu detí a mladistvých.

Diagnostika arytmogénnej dysplázie pravej komory nukleárnou magnetickou rezonanciou –prvé skúsenosti

R. Uhliar, J. Štrbová, M. Satko, R. Hatala

NsP MV SR Bratislava, SÚSCH Bratislava

Cieľ: Cieľom práce je poukázať na naše možnosti diagnostiky arytmogénnej dysplázie pravej komory nukleárnou magnetickou rezonanciou, ktorá je podľa literárnych údajov prioritnou metodikou na diagnostiku tohto ochorenia.

Súbor, metodika a výsledok: Vyšetrenia pacientov sme zrealizovali na pracovisku NMR NsP MV SR Bratislava na prístroji Siemens Harmónie so silou magnetického póla l,QmT, základným gradientom magnetického póla 2QuV/m, so základným kardiologickým softverom a EKG triggeringom. Od marca 2002 do decembra 2002 bolo indikovaných k tomuto vyšetreniu celkovo šesť pacientov, z ktorých sme dvoch pre klaustrofóbiu nevyšetrili. Z vyšetrených štyroch pacientov bola stanovená diagnóza arytmogénnej dysplázie pravej komory u jedného pacienta, ktorý je v dlhodobom sledovaní SÚSCH Bratislava.

Záver: Na pracovisku NMR NsP MV SR Bratislava sme zaviedli možnosti diagnostiky arytmogénnej dysplázie pravej komory pomocou NMR.

Účinnosť a bezpečnosť rádiofrekvenčnej katétrovej ablácie u pacientov vo veku > 65 rokov

Ľ. Urban , R. Hatala, P. Margitfalvi, P. Lukáč, T. Malacký, I. Riečanský

Oddelenie porúch rytmu – Kardiologická klinika, Slovenský ústav srdcových a cievnych chorôb, Bratislava

Úvod: RFKA predstavuje akceptovanú terapiu širokého spektra supraventrikulárnych (SVT) a ventrikulárnych arytmií. Tradične sa však spája s predstavou liečebnej metódy voľby najmä pre mladších pacientov. Štúdia sleduje účinnosť a bezpečnosť RFKA u pacientov starších ako 65 rokov so SVT.

Metódy a pacienti: Počas 4-ročného odbobia (1997 – 2001) sa našom pracovisku realizovalo 737 konzekutívnych ablácií pre SVT. Sledovanú skupinu tvorilo 96 pacientov (pac.) vo veku > 65 r. (13 % všetkých chorých, 50 mužov, priemerný vek 72 ± 5 rokov). U všetkých pac. sa RFKA realizovala za účelom eliminácie nasledovných arytmogénnych substrátov: Skupina A: 55 pac. (60 %) s AVNRT (28 mužov, priem. vek 74 ± 5 rokov), 15 % všetkých pacientov s AVNRT). Skupina B: 8 pac. (8 %) so SVT mediovanou akcesórnou dráhou (AD) (4 muži, priemerný vek 68 ± 3,5 roka, 4,1 % všetkých RFKA). Skupina C: 19 pac. (18 %) s paroxyzmálnym flutterom predsiení so substrátom v pravej predsieni (13 mužov, priemerný vek 69 ± 2,3 roka, 15 % všetkých chorých s RFKA pre flutter predsiení). Skupina D: 14 pac. (14 %) s refraktérnou fibriláciou predsiení, ktorí podstúpili abláciu AV junkcie pre kontrolu AV prevodu (5 mužov, priemerný vek 72 ± 4 roky, 37 % zo všetkých neselektívnych ablácii AV junkcie). RFKA bola akútne úspešná u 93 pac. (96,9 %). Všetky intervencie v skupinách A, B a C boli úspešné. V skupine D nebolo možné dosiahnuť permanentný transistmický blok u 3 chorých. U 9 chorých s agínou pectoris sa po úspešnej RFKA podarilo znížiť antiaginóznu liečbu alebo sa upustilo od pôvodne plánovanej revaskularizácie. Život ohrozujúce periprocedurálne komplikácie alebo neskoré komplikácie sa nevyskytli. U 2 extrémne obéznych žien bola arteriálna punkcia komplikovaná rozsiahlym femorálnym hematómom s neskoršou reštitúciou. V priebehu 20 ± 14 mesiacov sa u 93 pac. po úspešnej RFKA nevyskytla rekurencia klinicky relevantnej arytmie.

Záver: RFKA je vysoko účinná a bezpečná liečba aj u starších pacientov > 65 r. so SVT. Klinicky môže byť RFKA osobitne účinná u symptomatických pacientov s ICHS s možnou provokačnou participáciou arytmie.

SOUČASNÉ ABLAČNÍ TECHNIKY A JEJICH BIOLOGICKÉ ÚČINKY

R. Vopálka

Kardiostimulační centrum Nemocnice Na Homolce, Praha

Ablační techniky se při léčbě srdečních arytmií dostávají stále více na čelní místa a jsou vhodnou alternativou léčby farmakologické. U řady diagnóz je katetrizační ablace pak terapií první volby. Současná nabídka moderních technologií nám rozšiřuje spektrum fyzikálních principů, které můžeme využívat v ablačních technikách. Cílem tohoto sdělení je předložit posluchačům přehled současně užívaných fyzikálních principů ablační techniky i s příklady výrobků uvedených na trh jednotlivými výrobci. V této souvislosti se věnuji i biologickým účinkům jednotlivých zdrojů energie působících na srdeční tkáň včetně rozdílnosti vytvořených lezí, jejich charakteristickým odlišnostem a specifickým vlastnostem. Pro každý typ ablační techniky předkládám přehled vhodných katetrů jejich technologií a modifikací. V samostatné části se věnuji správnému nastavení řídících a monitorovacích funkcí radiofrekvenčních a kryoablačních přístrojů a jejich využití při různých typech poruch rytmu. V závěru shrnuji používání nezbytných kontrolních funkcí při provozu ablačních technik, aby nebyla ohrožena bezpečnost pacienta. Pro doplnění celého spektra ablačních technik představuji dva nejpoužívanější systémy pro ablace na otevřeném srdci a to techniku radiofrekvenční a kryoablační.

BIVENTRIKULÁRNÍ STIMULACE U NEMOCNÝCH S POKROČIILOU FORMOU SRDEČNÍHO SELHÁNÍ

P. Akrmanová, V. Fišerová

Klinika kardiologie, IKEM, Praha

V posledních letech jsou indikováni nemocní s pokročilou formou chronického srdečního selhání k tzv. biventrikulární stimulaci. Jde o nemocné s těžkou dysfunkcí levé komory, poruchou nitrokomorového vedení vzruchu a funkční klasifikací III. a IV. (hemodynamická indikace). Cílem je resynchronizace kontrakce levé komory s pravou a z toho plynoucí zlepšení hemodynamické situace. Standardní síňokomorová dvoudutinová stimulace je rozšířena na stimulaci tříelektrodovou, přičemž je navíc zavedena speciální elektroda ke stimulaci levé komory. Tuto elektrodu nejčastěji zavádíme do jedné z větví koronárního sinu, je možno ji zavést i z přístupu epikardiálního v rámci kardiochirurgického výkonu. Technika biventrikulární stimulace je složitá a časově náročná. Náročnější je i péče o tyto nemocné po implantaci.

Uvádíme zkušenosti se 107 nemocnými (18 žen, průměrný věk 60,9 ± 7,7 let), kterým byla na našem pracovišti implatována od června 1999 biventrikulární stimulace. Po implantaci u nich došlo k významné změně EKG křivky se zúžením QRS komplexu (182 ± 24 na 149 ± 16 ms). Tito nemocní vyžadují intenzivnější péči, a to jednak z hlediska základního onemocnění a jednak pro větší riziko poruchy stimulace (dislokace elektrody, stimulace bránice aj.).

Neselektívna rádiofrekvenčná katétrová ablácia AV uzla s následnou implantáciou trvalého kardiostimulátora

E. Clementisová, Ľ. Urban

Oddelenie porúch rytmu, Kardiologická klinika, SÚSCH, Bratislava

Úvod: Neselektívna rádiofrekvenčná katétrová ablácia (RFKA) atrioventrikulárneho (AV) uzla s následnou implantáciou trvalého kardiostimulátora (KS) je uznávanou efektívnou a alternatívnou terapiou vysoko symptomatických pacientov (pac) s refraktérnymi predsieňovými tachyarytmiami (PTA), u ktorých je arytmia rezistentná na medikamentóznu liečbu, alebo ktorí túto netolerujú.

Cieľ: Cieľom našej retrospektívnej práce bolo v populácii pac s PTA kvantifikovať RFKA AV uzla a posúdiť bezpečnosť i akútnu úspešnosť invazívneho výkonu i následnej implantácie trvalého KS.

Súbor pacientov a metodika: Počas obdobia jún 1997 – november 2002 sme v podmienkach nášho pracoviska realizovali RFKA AV uzla u 60 pac. Indikáciou k RFKA AV uzla bola na liečbu refraktérna, zle tolerovaná paroxyzmálna forma PTA a chronická fibrilácia predsiení so zle kontrolovanou komorovou odpoveďou a prejavmi srdcového zlyhávania. Cestou v. fem.l.dx. bola do oblasti hrotu pravej komory umiestnená externá stimulačná elektróda, prostredníctvom ktorej bola po nastolení kompletnej AV blokády zabezpečená dočasná komorová stimulácia. Ablačný katéter bol umiestnený do oblasti HIS zväzku, kde sme aplikovali RF energiu s cieľom nastoliť AV blokádu III. stupňa. V jednom sedení sme následne realizovali implantáciu trvalého KS.

Výsledky: AV blokádu III. stupňa bez náhradnej komorovej akcie sme dosiahli u 15 pac, u ostatných pretrvával stabilný junkčný rytmus. U 22 pac bol v jednom sedení implantovaný trvalý KS v režime DDDR, jednému pac sme implantovali biventrikulárny DDDR KS, u ostatných sme pristúpili k implantácii KS v režime VVIR. V skorom období po výkone sme  nezaznamenali žiadne komplikácie súvisiace s RFKA AV uzla, eventuálne implantáciou KS.

Záver: RFKA AV uzla s následnou implantáciou trvalého kardiostimulátora predstavuje vysokoefektívnu a bezpečnú terapeutickú stratégiu zabezpečujúcu hybridnú paliatívnu liečbu pre pac s refraktérnymi PTA.

BRUGADA SYNDROM – VZÁCNÁ PŘÍČINA NÁHLÉ SRDEČNÍ SMRTI

H. Dostálová, J. Duda, M. Karpíšková

I. interní klinika, Fakultní nemocnice, Kardiocentrum, Hradec Králové

Brugadův syndrom je dědičné onemocnění, charakterizované obrazem blokády pravého Tawarova raménka a elevacemi ST (často intermitentními) v EKG svodech VI – V3, normálním QT intervalem a nepřítomností strukturálního onemocnění srdce. Ke zvýraznění uvedeného EKG nálezu může vést aplikace antiarytmika (např. ajmalin, prokainamid). U těchto nemocných je známo riziko vzniku závažné komorové tachyarytmie, převážně fibrilace komor.

Autoři prezentují kazuistiku 25-leté nemocné s negativní rodinnou anamnézou stran náhlé srdeční smrti či výskytu synkop. V říjnu 2001 pacientka prodělala jednu synkopu při dobíhání vlaku, jinak byla zcela bez zdravotních obtíží až do září 2002, kdy při rychlejší chůzi došlo k náhlému vzniku bezvědomí. Okamžitě byla zahájena laická resuscitace. Při příjezdu RZP byla dokumentována fibrilace komor, po opakovaných defibrilacích byla nemocná úspěšně zresuscitována. Během hospitalizace byla vyloučena akutní koronární příhoda, minerálová dysbalance a plicní embolie, rovněž nebylo prokázáno strukturální onemocnění srdce. EKG bylo až na trvale přítomný obraz RBBB (bez ST změn) normální. Standardní elektrofyziologické vyšetření srdce včetně programované stimulace komor bylo rovněž s normálním nálezem. Vzhledem k prodělané fibrilaci komor a nálezu na EKG byl proveden farmakologický test s ajmalinem i. v. (1 mg/kg), v jehož průběhu se demaskoval obraz RBBB s elevací ST ve VLV2, typický pro Brugada syndrom. Vzhledem k vysokému riziku náhlé srdeční smrti byl nemocné implantován kardioverter-defibrilátor.

EKG diagnostika a invazívne riešenie porúch srdcového rytmu v podmienkach SÚSCH

I. Gaál, Ľ. Urban

Oddelenie porúch rytmu, Kardiologická klinika, SÚSCH, Bratislava

Úvod: Elektrokardiografia (EKG) patrí medzi základné diagnostické vyšetrenia a jej úloha je nezastupiteľná najmä pri diagnostike rôznych porúch srdcového rytmu. Vzhľadom na širokú dostupnosť a jednoduchosť vyšetrenia, práve správna interpretácia EKG dokáže bezprostredne a priamočiaro nasmerovať ďalší diagnostický a terapeutický postup. Už EKG je častokrát schopné vyselektovať pacientov (pac) s bradyarytmiami, ktorí sú indikovaní na trvalú kardiostimuláciu a zvoliť najvhodnejší stimulačný režim. Správna EKG diagnostika tachyarytmií mnohokrát urýchli rozhodovací proces v prospech invazívneho riešenia.

Cieľom našej práce bolo prezentovať EKG obrazy rôznych typov arytmií a zosumarizovať ich invazívne riešenie v podmienkach oddelenia porúch rytmu SÚSCH.

Súbor a výsledky: Na našom pracovisku sme v období od 1/2002 do 12/2002 realizovali celkovo 377 invazívnych elektrofyziologických vyšetrení a u 226 (60 %) pac v jednom sedení rádiofrekvenčnú katétrovú abláciu (RFKA) ako kuratívny výkon (spektrum ablačných výkonov pozri v tabuľke 1). V tom istom období bolo pre bradyarytmie primo-implantovaných 230

pac a výmenu kardiostimulátora sme vykonali u ďalších 145 pac. Z dôvodu odvrátenej náhlej kardiálnej smrti alebo pre dokumentované malígne komorové arytmie sme 49 pac zabezpečili implantovateľným kardioverterom defibrilátorom (ICD) (spektrum implantovaných prístrojov, pozri v tabuľke 2).

Záver: Poruchy srdcového rytmu predstavujú veľkú časť diagnóz, pre ktoré sú pac prijímaní do rajónných zariadení. Len správna EKG diagnostika dokáže identifikovať tých pac, ktorí vyžadujú a profitujú z invazívneho riešenia a správne ich nasmerovať do centra, ktoré je schopné realizovať kompletnú paletu intervenčných a implantačných výkonov.

Akutní infarkt myokardu s arytmogenní bouří u 44-letého pacienta.
kazuistika

D. Hetclová, Š. Bravencová

Fakultní nemocnice, I. interní klinika, JIP, Olomouc

V našem sdělení bychom Vás rády informovaly o panu S. K., který byl přeložen v říjnu 2001 na naší kliniku – koronární jednotku, pro komorové tachykardie. Ze základních informací, které byly potřebné pro stanovení ošetřovatelských diagnóz během hospitalizace, byla k dispozici jak dokumentace (dřívější nemoci – 3/01 stp. rozsáhlém anterolaterálním QIM s těžkou depresí funkcí levé komory, 4/01 stp. pleuropneumonii, 5/01 provedena koronarografie s následnou rekanalizací uzávěru RIA, 9/01 dle echokardiografie byla zjištěna EF 20 %, NYHA II – III, vředová choroba gastroduodena t. č. v remisi), tak i jeho informace získané při odběru ošetřovatelské anamnézy. Během 16-ti denní hospitalizace na naší jednotce měl pacient 51 setrvalých komorových tachykardií, při kterých jsme museli provést 17 elektrických výbojů. Ostatní komorové tachykardie jsme zvládali pomocí overdrivingu, antiarytmiky. Byla provedena koronarografie, podán návrh na implantaci ICD, pacient byl zařazen do programu transplantace srdce. Po celou dobu, kterou jsme s pacientem trávili, jsme museli zvládat nejen jeho zdravotní stav, ale snažili jsme se být i psychickou podporou.

Kvalita života u pacienta s implantovaným ICD. Výsledky dotazníkového prieskumu

E. Martinková, B. Janotíková, M. Juhásová, A. Koštialová

SÚSCH, Banská Bystrica

Kvalita života u zdravého človeka je pomerne často vnímaná ako bazálna súčasť jeho existencie. U človeka s implantovaným ICD je viacero faktorov, ktoré menia kvalitu života. Či už je to samotná implantácia, nosičstvo cudzieho predmetu, alebo bolestivé zákroky ICD a mnoho ďalších ekvivalentov. To všetko je z medicínskeho pohľadu súčasťou ochrany pacienta pred náhlou srdcovou smrťou.

Cieľom našej ankety bolo zistiť, do akej miery ovplyvnila implantácia ICD kvalitu života. Dotazníkom sme oslovili 22 pacientov s implantovaným ICD pred viac ako 6 mesiacmi. Všetci pacienti boli pred implantáciou informovaní o funkcii ICD. Vlastným dotazníkom sme sledovali kvalitu života z hľadiska vývoja základného kardiálneho ochorenia a percepcie implantovaného ICD.

Výsledky: 62 % opýtaných malo informácie úplné a 38 % čiastočné. Bolestivosť výboja ICD pociťuje veľmi intenzívne 40 %, mierne 25 %, výboj nemalo 15 % respondentov. U viac ako polovice opýtaných sa výkonnosť zlepšila. Symptómy ako bolesť na hrudníku pociťuje 82 %, 18 % bolesti nepociťuje. Anginóznu bolesť pri miernej námahe má 70 %, bolesti pri veľkej záťaži 12 % a pokojové bolesti 18 %. K progresii dyspnoe nedošlo. Z informácií sme zistili, že viac ako 80 % nepociťuje veľké zmeny v životnom štandarde. Aj napriek tomu, že viac ako polovica pacientov cíti bolesť pri zákroku ICD, hodnotí svoj stav a výkonnosť pozitívne. 19 % sa nevrátilo do zamestnania, čo je spôsobené základným srdcovým ochorením. Implantácia ICD nemala za následok zvýšenie depresívnych stavov, neviedla k zvýšeniu konzumpcie psychoaktívnych liekov vrátane hypnotík.

Záver: Zmeny v kvalite života u pacientov s implantovaným ICD závisia od informovanosti a od väzby na základné ochorenie.

Kvalita lekárskej a ošetrovateľskej starostlivosti na oddelení porúch rytmu SÚSCH

E. Nipčová, Ľ. Urban

Oddelenie porúch rytmu, Kardiologická klinika, SÚSCH, Bratislava

Úvod: Miera spokojnosti pacientov s poskytovanou lekárskou (LEK-ST) a ošetrovateľskou starostlivosťou (OŠ-ST) je považovaná za jedno z meradiel kvality konkrétneho lekárskeho zariadenia. Na pacienta (pac) vplýva nielen profesionálny a ľudský prístup personálu, lekárov, sestier, ošetrovateľov, ale i celkové prostredie, hygiena, kvalita stravovania a mnohé iné parametre.

Cieľ: Cieľom našej práce bolo pomocou dotazníkovej akcie zistiť spokojnosť pac s LEK-ST, OŠ-ST, a zistiť ich celkový dojem z oddelenia porúch rytmu, SÚSCH v Bratislave.

Súbor a metodika: V období 4/1998 až 09/2002 bolo na našom pracovisku invazívne riešených 420 pac s typickou alebo atypickou formou AV nodálnej reentry tachykardie (AVNRT). U týchto pac sme s odstupom 25,8 ± 14,7 mesiacov od rádiofrekvenčnej katétrovej ablácie (RFKA) realizovali písomnú anketu, v ktorej mali pac zhodnotiť stupnicou od 1 do 5 (1 = výborný, 5 = nedostatočný) kvalitu LEK-ST, OŠ-ST, a celkový dojem z nášho oddelenia. Anketové lístky, ktoré mohli byť podrobené dôkladnej analýze, spätne odovzdalo 353 (84 %) pac. AVNRT bola signifikantne častejšia u žien ako u mužov [234 (66 %) verzus 119 (34 %), p < 0,0001]. Priemerný vek pac bol 50,6 ± 16 rokov, pričom ženy boli signifikantne mladšie ako muži (49 ± 15,4 verzus 53,6 ± 16,6 rokov, p = 0,005).

Výsledky: Z 353 pac LEK-ST pri lôžku hodnotilo chválitebne 9 pac, dobre 2 pac, ostatných 342 (97 %) posúdilo LEK-ST pri lôžku ako výbornú (priemer 1,04). LEK-ST počas RFKA ohodnotilo na výbornú až 347 (98 %) pac, iba 6 pac hodnotilo prácu lekárov na katetrizačnej sále chválitebne (priemer 1,02). Napriek tomu, že celkový dojem z oddelenia bol až v 343 (97 %) prípadoch výborný, v 7 prípadoch chválitebný a v 3 dobrý (priemer 1,04), najhoršie dopadla sesterská starostlivosť pri lôžku, kde 21 (6 %) pac hodnotilo prácu sestier pri lôžku chválitebne a 6 (2 %) dobre (priemer 1,10). OŠ-ST pri lôžku vykompenzoval výborný dojem z OŠ-ST počas invazívneho výkonu, kde len 10 (3 %) pac hodnotilo jej úroveň chválitebne.

Záver: Úroveň LEK-ST a OŠ-ST je na oddelení porúch rytmu, SÚSCH, pacientami veľmi dobre hodnotená. K excelentnému celkovému dojmu z pobytu v našom zariadení prispieva aj dôsledná rehabilitačná starostlivosť, kvalitné stravovanie a technické vybavenie budovy i samotného oddelenia porúch rytmu.

FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ ÚSPĚŠNOST VERZE FLUTTERU SÍNÍ JÍCNOVÝM SVODEM

J. Nováčková, J. Tinková

Interní kardiologická klinika, FN Brno

Jicnová stimulace síní (JSS) je často používána ke kardioverzi u pacientů s typickým flutterem síní. Pokusili jsme se analyzovat faktory, které ovlivňují úspěšnost této metody.

Na našem pracovišti jsme se v letech 1998 – 2001 pokusili o verzi u 112 pacientů s typickým flutterem síní. Verze v sinusový rytmus bylo dosaženo u 35 % případů, u 48 % jsme převedli flutter síní ve fibrilaci síní, bez ovlivnění arytmie zůstalo 17 % pacientů. U většiny pacientů s fibrilací síní (68 %) dále došlo ke spontánní verzi v sinusový rytmus v časovém odstupu od JSS. Pokusili jsme se zhodnotit vliv jednotlivých faktorů na úspěšnost kardioverze (např. přítomnost srdečního onemocnění, ejekční frakci levé komory, velikost levé síně, trvání paroxysmu flutteru síní, frekvenci síní či tepovou frekvenci, vliv současné antiarytmické léčby, dále vliv věku či pohlaví).

Pacienti, u kterých byl pokus o verzi pomoci JSS neefektivní, byli statisticky významně starší, měli vyšší frekvenci síní a větší levou síň. Rovněž byla verze JSS účinnější u pacientů léčených propafenonem, zatímco u amiodaronu byla častěji neúčinná. U ostatních faktorů nebyl prokázán vliv na výsledek jícnové stimulace. V našem souboru jsme nezaznamenali vážnější komplikace, jako jsou tromboembolické příhody, či život ohrožující komorové arytmie.

JSS je bezpečná, efektivní a velmi dobře tolerovaná metoda k verzi siňovébo flutteru. Neúspěch bývá spojen s vyšším věkem, dilatací levé síně a vyšší frekvencí síní. S ohledem na prevenci kardioembolických příhod si musíme být vědomi časté spontánní verze fibrilace síní po verzi flutteru pomocí JSS.

BifázickÝ VÝBOJ – NOVÁ METODA KARDIOVERzE u pacientŮ s fibrilací síní

R. Sedláčková, M. Zelinková

I. interní klinika LF a FN, Olomouc

První úspěšná elektrická kardioverze byla popsána v roce 1947, kdy Claude Beck použil výboj střídavého proudu k defibrilaci při resuscitaci čtrnáctiletého chlapce s fibrilací komor. V roce 1960 byly vyvinuty první externí defibrilátory a v roce 1982 Weaver se spolupracovníky prokázali stejnou účinnost bifázického výboje o energii 175 J a monofázického výboje 320 J. Vyšší účinnost bifázického výboje dovoluje použít pro výkon nižší energie. Od toho se odvíjí bezpečnost výkonu – použitím nižší energie se redukuje postresuscitační myokardiální dysfunkce. Tento prokazatelný přínos nové metody hovoří ve prospěch rutinního používání bifázického výboje.

Cílem sdělení je podat přehled současných poznatků o této metodě a referovat o našich zkušenostech u prvních 140 pacientů.

NOVÉ METODY KATETRIZAČNÍ ABLACE KOMOROVÝCH TACHYKARDIÍ Z POHLEDU SESTRY

V. Smutná, A. Papcúnová

Klinika kardiologie IKEM, Praha

Nemocní po infarktu myokardu (IM) jsou ohroženi vznikem monomorfních komorových tachykardií (KT) charakteru reentry. Jejich léčba pomocí katetrizační RF ablace konvenčními mapovacími technikami je omezena jen na případy hemodynamicky dobře tolerované arytmie. Elektroanatomické voltážové mapování levé komory srdeční (systém CARTO, Biosense) poskytuje možnost vytvoření trojrozměrné mapy při sinusovém rytmu a provedení RF ablace v místě předpokládaného vzniku KT. V poslední době je možno použít ke zvýšení účinnosti RF ablace i katetr proplachovaný fyziologickým roztokem o velkém průtoku (cool tip). Tyto výkony jsou obvykle prováděny u nemocných s výraznou poruchou funkce levé komory srdeční, často i s projevy srdečního selhávání a tito pacienti vyžadují intenzivní monitorování.

V průběhu 30 měsíců byla na našem pracovišti provedena RF ablace za pomoci systému CARTO u 36 nemocných (34 mužů, průměrný věk 65 ± 10 let). Nemocní měli výraznou poruchu funkce levé komory srdeční (EF 27,5 %) a celkem bylo provedeno 43 výkonů (u 7 nemocných byl výkon opakován pro recidivy různých forem KT). Pro přetrvávající vyvolatelnost rychlých KT byl před nebo po ablaci naimplantován u 30 pacientů kardioverter-defibrilátor. Při použití cool tipu měli pacienti zaveden močový katetr k přesnému sledování výdeje tekutin. U jednoho pacienta došlo k rozvoji transitorní ischemické ataky, ostatní výkony proběhly bez komplikací. Po odstranění katetrů bylo u všech nemocných pokračováno v heparinizaci.

Závěr: Voltážové elektroanatomické mapování dovoluje provádění RF katetrizačních ablací i u nemocných s netolerovanými KT, případně u nemocných s arytmickou bouří. Provedení většího množství RF lezí vyžaduje bezprostředně po ablaci podávání heparinu. To zvyšuje nároky na monitorování pacientů v období okolo výkonu.

Predikce rtg záťeže pacientů podstpujících RF ablaci dle charakteru arytmie

J. Tinková, J. Nováčková

IKK FN Brno-Bohunice, Brno

Úvod: Skiaskopický čas patří mezi základní parametry sledované u výkonů prováděných s pomocí rtg záření. Jeho délka svědčí jednak o náročnosti daného výkonu daného typem arytmie, zobrazuje i zkušenosti daného týmu pracovníků.

Soubor: Na našem pracovišti bylo od roku 1995 do srpna 2002 provedeno 458 rádiofrekvenčních katétrových ablací arytmií (RFA). Mezi běžné výkony patří RFA AVNRT, AVRT, síňové tachykardie, modifikace AV uzlu, v posledních letech narůstá počet RFA typického flutteru síní a KT z RVOT. Nejmladšímu pacientovi bylo v době RFA 17 let, nejstaršímu 81 let.

Výsledky: S narůstajícím počtem výkonů se průměrná doba výkonu v průběhu let potupně víceméňe skracovala (v roce 1996 – 335 min, 1997 – 242 min, 1998 – 232 min, 1999 – 310 min, 2000 – 300 min, 2001 – 210 min, 2002 – 240 min). Její rozšíření vždy souviselo s rozšířením spektra prováděných RFA. Době trvání výkonů v podstatě odpovídají i průměrné skiaskopické časy (v roce 1996 – 53,8 min, 1997 – 35 min, 1998 – 22 min, 1999 – 34 min, 2000 – 32 min, 2001 – 20 min, 2002 – 18 min). Jejich délka se liší dle typů jednotlivých ablací v souboru všech RFA v rozmezí 0,7 min až 510 min.

Závěry: Naše zkušenosti odpovídají zkučenostem běžných katetrizačných laboratoří. S narůstajícími zkučenostmi katetrizačního týmu dochází k postupnému zkracování skiaskopických časů a tím i omezení vplyvu rtg záření na pacienta i katetrizujícího. Předpokládáme, že k dalšímu zkrácení dojde častějším používaním ultrazvukem naváděných katetrů a také používaním chlazených ablačných katetrů.

Rádiofrekvenčná katétrová ablácia supraventrikulárnych tachykardií v geriatrickej populácií – áno či nie?

S. Votavová, Ľ. Urban

Oddelenie porúch rytmu, Kardiologická klinika, SÚSCH, Bratislava

Úvod: Rádiofrekvenčná katétrová ablácia (RFKA) supraventrikulárnych tachykardií (SVT) je široko uznávanou a účinnou liečebnou metódou s nízkym množstvom komplikácií nielen u mladšej populácie, ale aj u geriatrických pacientov (pac). Akákoľvek forma SVT môže byť u nich spojená s výraznou symptomatológiou a veľakrát i bezprostredne ohrozovať ich život. Práve preto RFKA by mala byť metódou prvej voľby pri liečbe SVT u starších pac.

Cieľ: Cieľom našej práce bolo posúdiť efektivitu a bezpečnosť RFKA rôznych foriem SVT v populácii geriatrických pac vo veku nad 65 rokov.

Výsledky: V období od júna 1997 do novembra 2002 podstúpilo na našom pracovisku RFKA SVT 138 geriatrických pac nad 65 rokov. Akútne úspešná RF katétrová ablácia/modulácia pomalej AV uzlovej dráhy bola realizovaná u všetkých 68 (49 %) pac s typickou formou AV nodálnej reentry tachykardie. AV reentry tachykardia na podklade akcesórnej dráhy bola so 100 % úspešnosťou vykonaná u 11 (8 %) pac, RFKA substrátu pre flutter predsiení bola z 34 (25 %) pac dlhodobo úspešná u 94 % pac, neselektívnu RFKA atrioventrikulárneho uzla s následnou implantáciou trvalého kardiostimulátora sme uskutočnili u 25 (18 %) pac. V súvislosti s invazívnym výkonom a v skorom období po RFKA sme nezaznamenali žiadne život ohrozujúce komplikácie.