Cardiol 2003;12(1):K/C5–6

Nebýva zvykom komentovať zahraničné publikácie v domácej literatúre. Napriek tomu tak konám, a to z dvoch dôvodov: Prvý je ten, že European Heart Journal číta mnoho kardiológov na Slovensku. Druhý súvisí s kultivovanou diskusiou na tému tzv. orientačných ECHOKG vyšetrení, ktorú sme zažili v Košiciach. Po nej som považoval vec za viac-menej uzavretú, prípadne vyžadujúcu diskusiu o ďalšom vzdelávaní a o bodovníku. Citovaný príspevok (spolu s „editorialom“, venovanom uvedenej problematike), zverejnený v októbrovom čísle EHJ, ma však znepokojuje, pretože si začínam uvedomovať, čo je vlastne živnou pôdou pre diskusiu o tzv. orientačných vyšetreniach. Pretože sa rád držím faktov, dovoľte mi upozorniť na niekoľko z nich z publikácie a editorialu. Bez toho, aby som ich akokoľvek emocionálne (alebo subjektívne) komentoval. Budem vychádzať len z fyziky, pretože veta „fyzika nepustí“ je mojou obľúbenou.

Komentovaná práca porovnáva meranie hrúbky septa a zadnej steny (pre štandardný výpočet masy ľavej komory) na dvoch druhoch prístrojov: na malom prenosnom, tzv. HCU (Hand-carried Cardiac Ultrasound, v tomto prípade typ SonoSite, vybavený okrem 2D len Power Dopplerom – v bežnej kardiológii nevyužiteľným) a na tzv. štandardnom prístroji (v tomto prípade použitý HP Sonos 5500, prípadne Vingmed Five). Všetky merania vykonával jeden erudovaný echokardiografista. Voľne preložený záver práce je ten, že malý prístroj pri meraní masy myokardu ľavej komory (ĽK) dokáže s určitou tolerovateľnou nepresnosťou nahradiť „štandardný“ prístroj, a tak môže byť „stetoskopom“ pre internistov a periférnych kardiológov pri vyhľadávaní hypertrofie ĽK.

Na prvý pohľad ide o jasný a logický záver. Zdá sa, že už ani nie je čo komentovať: porovnali sa dva (?) systémy, sú porovnateľné, treba preto viac rozšíriť používanie malých prenosných prístrojov, ktoré môžu pri „orientačnom“ vyšetrení nahradiť tie „štandardné“ prístroje.... Poďme teda do fyziky.

Práca bola založená na meraní rozmerov v 2D zobrazení. Pri ultrazvukovom zobrazovaní je základom tzv. axiálneho rozlíšenia (t. j. diferenciácie dvoch bodov v smere šírenia UZ lúča) pracovná frekvencia sondy. Čím je vyššia, tým je rozlíšenie lepšie (tým lepšie uvidíme rozhranie myokardu a dutiny, čiže tým presnejšie hodnoty získame). Pracovná frekvencia sondy „malého“ prístroja bola 2 – 4 MHz (to sa v práci dočítate), pracovná frekvencia „veľkých“ však v práci vôbec nie je uvedená. Je to inak zásadná (základná!) informácia. Pritom oba „veľké“ prístroje majú bežne k dispozícii aj tzv. harmonické zobrazovanie (o tom tiež nejestvuje zmienka, pričom to prináša ďalšie zlepšenie v rozlíšení). Ak bola pracovná frekvencia „veľkých“ nižšia, oba použité prístroje boli „v  nevýhode“. Ak bola vyššia, rozdiely v meraní mohli byť aj väčšie. Ak však mali všetky tri prístroje rovnakú pracovnú frekvenciu (čo predpokladám), čo sa vlastne (pri tom istom – jednom vyšetrujúcom!) porovnávalo...

2D obraz sa „tvorí“ v 1 024 riadkoch na veľkom „počítačovom“ monitore, v 625 riadkoch na malom „vstavanom“ monitore (zjednodušene). Ak má vstavaný monitor veľkosť 7 palcov (na prístroji SonoSite), meranie pomocou kurzorov nemôže byť také presné, ako na 15-palcovom „počítačovom“ monitore prístroja Sonos, respektíve Vingmed (to nepotrebuje ďalšie vysvetlenie). Len pre úplnosť dodávam, že v posledných rokoch možno prístroje SonoSite zakúpiť aj s externým 15-palcovým monitorom (už viete prečo...).

Ľutujem, že renomované pracovisko autorov sa prezentuje prácou, ktorá porovnáva (a to bez zadania kubatúry a výkonu, a dokonca s tým istým vodičom), či do Rotterdamu prídeme na Škodovke alebo na Mercedese. Prídeme, o tom som presvedčený! A ak je dobrý vodič, tak možno aj na Trabante (pritom podľa môjho názoru – v našich diskusiách a najmä v praxi by malo ísť predovšetkým o toho „vodiča“).

A ešte niekoľko konkrétnych poznámok „mimo fyziky“: Prístroj SonoSite už dnes štandardne obsahuje aj PW/CW Doppler a CFM mód. Takže aký stetoskop? Normálny slušný (a ešte aj prenosný) ECHOKG prístroj. Teda zase tá istá otázka – čo sa vlastne porovnáva? Cena? Možno snaha aj bola, ale: v texte publikácie (ako aj v editoriale) sa dočítate, že cena bežného „malého“ prístroja je desatinou akéhokoľvek „štandardného“. Hlboký omyl! Použitý Sonos 5500, ako aj Vingmed Five nie je štandard (bodaj by u nás bol !), ale špička! A cena toho použitého „malého“ je desatinou ceny tu použitej „špičky“ len vtedy, ak ten „malý“ nemá v sebe PW/CW a CFM Doppler – čo už nie je pravda, lebo dnes je kompletný (pozri vyššie). Konkrétne údaje rád poskytnem.

Pre úplnosť ešte musím zdôrazniť, že pre zjednodušenie uvádzam v mojom texte názvy konkrétnych prístrojov použitých v komentovanej práci. Uvedené princípy zobrazovania (ako aj ceny a vybavenia) však v zásade platia pre všetky tzv. HCU, ako aj „štandardné“ ECHOKG prístroje. Inými slovami: kompletný ECHOKG prístroj (bez zreteľa na to, či je „malý“, „štandardný“ alebo „špičkový“) má dnes ako základ okrem 2D zobrazenia aj PW/CW Doppler, CFM a Phased array sondu. Bodka. Jeho ďalšia výbava (a tým aj cena) sa môže podľa potrieb užívateľa diametrálne odlišovať. To však komentovaná práca nehodnotí. Takže ešte raz: čo sa vlastne v komentovanej práci porovnáva? Alebo je účelom zverejnenia takto formulovanej práce niečo iné? Odpoveď ponechávam na čitateľa.

MUDr. Jozef Beňačka