Cardiol 2003;12(1):K/C1–2

20. kongres Európskej kardiologickej spoločnosti sa konal 31. augusta – 4. septembra 2002 v Berlíne. Na tomto, už tradične najväčšom stretnutí kardiológov v Európe, sa registrovalo približne 25 000 účastníkov. Odborné rokovanie pozostávalo z 25 paralelne prebiehajúcich programových blokov. Okrem desiatok sympózií, interaktívnych diskusií a posterov program tvorilo 826 orálnych prezentácií originálnych prác, počet publikovaných abstraktov dosiahol 3 778. Z takéhoto rozsiahleho programu možno absolvovať a spracovať len veľmi malú časť. Pre názornejšiu predstavu niekoľko údajov. Pri danej organizácii bolo možné fyzicky sa zúčastniť na štyroch sekciách, v ktorých bolo v priemere päť prednášok. To znamená, že pri najlepšej vôli sa možno denne zúčastniť na 20 prednáškach. V prípade, že si zle vyberiete, pre veľké vzdialenosti len ťažko môžete zmeniť prednáškovú miestnosť, alebo už nemáte miesto.

Koncentrácia obrovského množstva informácií poskytuje možnosť porovnať vlastné názory, postupy a výsledky s inými odborníkmi a môže byť mimoriadne inšpiratívna pre klinickú prácu, pedagogiku aj výskum. Na druhej strane môže mať takáto „sústredená paľba“ často veľa kontroverzných informácií, s rozdielnym významom a kvalitou, ale aj protichodný efekt. Predpokladom pre tvorivú účasť na takomto „megakongrese“ je cielené vyhľadávanie informácií, ktoré súvisia s problémami vlastnej každodennej praxe, alebo už získanou praktickou, či literárnou skúsenosťou. Za najväčší prínos celého podujatia považujeme získanie celkového obrazu a dojmu (aj keď nepochybne značne subjektívneho) z vývoja kardiológie. Naše možno zhrnúť do niekoľkých viet. Extrémna špecializácia. Neuveriteľný pokrok v zobrazovacích technikách a možnostiach. Závratná finančná náročnosť. Príliš mnoho nevyužiteľných informácií. Nebezpečenstvo manipulácie.

V nasledujúcej časti správy sa sústredíme na poznatky z oblasti transplantácie srdca (HTx), ktoré považujeme za perspektívne, provokujúce alebo inšpiratívne.

Potransplantačná vaskulopatia štepu (najčastejšie označovaná ako cardiac allograft vasculopathy, CAV) je stále v popredí záujmu odborníkov. Svedčí o tom nielen počet článkov na túto tému, ale aj inovácia terminológie. Posledným označením je „transplant coronary artery disease – TxCAD“. Diagnostika vaskulopatie štepu v absolútnej väčšine prípadov vychádza z klasického angiografického zobrazenia koronárneho riečiska, ktoré takmer všetky zainteresované pracoviská realizujú v ročných intervaloch. Angiografia nie je úplne bez rizika, najmä u chorých s renálnou dysfunkciou. Preto sa oprávnene hľadajú iné, bezpečnejšie metódy na rozpoznanie CAV. Ako najsľubnejšie sa javia pulzné tkanivové dopplerovské zobrazenie (PW-TBI) a elektrónová počítačová tomografia (EBCT). Podľa M. Nandela, et al. pravidelné každoročné vyšetrenie PW-TDI a EBCT je vhodné pre cielené časovanie katetrizácie a umožňuje skoršiu detekciu CAV. Okrem toho chorých s vysokým rizikom koronarografie chráni pred zbytočnými rutinne opakovanými vyšetreniami. CAV štepu je stále hlavnou príčinou neskorej mortality po HTx. Jedným zo spôsobov riešenia tohto ochorenia je perkutánna koronárna intervencia v nadväznosti na implantáciu stentu. C. Tron, et al. referovali o vlastných skúsenostiach s touto liečebnou modalitou u 16 pacientov s potransplantačnou koronárnou chorobou, ktorým s odstupom 32 – 161 mesiacov po operácii implantovali 21 koronárnych stentov. Väčšina z nich (16) mala multifokálne postihnutie vencových tepien. U väčšej časti súboru (58 %) bolo stentovanie realizované elektívne, v ostatných prípadoch bol stent umiestnený pre akútny neúspech alebo restenózu po balónikovej dilatácii. Procedurálny úspech výkonov bol vynikajúci – 100 %. Výsledky dlhodobého sledovania (dva roky) však už neboli také optimistické. U ôsmich pacientov bolo potrebné urobiť 23 revaskularizačných výkonov pre restenózu v stente, alebo pre nové lézie. Päť pacientov zomrelo, z toho dvaja z nekardiálnych príčin. Napriek týmto výsledkom je v tejto ohrozenej populácii nevyhnutné považovať túto paliatívnu procedúru za najlepšiu terapeutickú možnosť pred potenciálnou retransplantáciou Zníženie tolerancie fyzickej záťaže po HTx je bežne pozorovaným javom. Väčšinou sa pripisuje zmenám fyziologickej odpovede denervovaného srdca na záťaž. Poznatky o podiele dysfunkcie ľavej komory na týchto zmenách sú neurčité. Pri štúdiu týchto otázok sa M. Nandel, et al. (Berlín) sústredili na sledovanie funkcie ľavej komory a fyzickej tolerancie u príjemcov bez rejekcie vo vzťahu ku CAV a rozsahu intersticiálnej fibrózy. Zistili, že diastolická dysfunkcia ĽK, úzko súvisiaca s intersticiálnou fibrózou, je hlavnou príčinou potransplantačnej intolerancie fyzickej záťaže. Prítomnosť CAV obmedzuje potransplantačnú fyzickú výkonnosť predovšetkým agraváciou preexistujúcej diastolickej dysfunkcie. Len vzácne je príčinou zníženia tolerancie záťaže po transplantácii porucha systolickej funkcie ľavej komory.

Jeden z prednáškových blokov bol venovaný otázkam liečebného uplatnenia mechanických podporných systémov pri liečbe srdcového zlyhania. Prudký technický pokrok a stále narastajúci nedostatok darcov pre HTx sú mohutným impulzom pre vývoj stále dokonalejších a stále viac používaných mechanických podporných systémov. Využívajú sa predovšetkým ako prechodné “bridging“ metódy na preklenutie čakacieho obdobia na HTx, ale aj na definitívne riešenie inak neriešiteľného a progredujúceho chronického zlyhania. Dnes je už niekoľko typov portabilných LVAD, ktoré sa navzájom odlišujú v technických ukazovateľoch, a s ktorými sú rôzne veľké – od ojedinelých až po mnohopočetné – skúsenosti (M. Lafranconi, et al., E. V. Potapov, et al.). U tých pacientov, ktorí po predchádzajúcej liečbe LVAD podstúpili HTx, sa potransplantačný osud (prežívanie, výskyt rejekcií a vaskulopatia štepu) neodlišoval od tých, kde v predtransplantačnom období LVAD nebol aplikovaný (M. Lafranconi, et al.). Veľké skúsenosti v tejto oblasti majú E. V. Potapov, et al. Doteraz použili sedem rôznych typov LVAD u viac ako 600 pacientov. V súčasnosti majú 33 pacientov na LVAD, z ktorých 50 % má mechanickú podporu ako konečné riešenie. Zdôrazňujú však, že výsledky sú podstatne priaznivejšie u pacientov, ktorí boli pri implantácii LVAD relatívne stabilizovaní, než u tých s ťažkým šokovým stavom. Preto sa prihovárajú za skorší výkon, ktorý má podstatne väčšiu nádej na úspech. O skúsenostiach s liečením najkritickejšej cirkulačnej situácie – kardiogénneho šoku – pomocou mechanických podporných systémov referovali A. El Banayosy, et al. Pri konvenčnej liečbe tohto katastrofického obehového zlyhania je skorá mortalita veľmi vysoká (80 – 90 %). Implementáciou LVAD do komplexu liečebných opatrení sa podarilo mortalitu znížiť takmer na 50 %. Tento výsledok, napriek vysokým požiadavkám na čas, energiu a cenu, jednoznačne opodstatňuje zaradenie LVAD, ale aj HTx do liečebných možností kritického obehového zlyhania a oprávňuje zriaďovanie špeciálnych transportných tímov a zariadení vybavených potrebnou technikou, finančným zázemím a vysoko vzdelanými a schopnými odborníkmi. Použitie podporných systémov ľavej komory (LVAD), pri riešení progredujúceho terminálneho zlyhania srdca, znamená pre časť týchto pacientov bezpochyby záchranu života. Výhodou ich použitia je, že u čakateľov na transplantáciu srdca umožňujú prospektívny HLA matching (t. j. použitie srdca darcu s čo najmenším počtom nezhôd v systéme HLA s príjemcom). Vie sa tiež, že implantácia LVAD môže modulovať bunkovú, aj protilátkami sprostredkovanú imunitu. Na základe podrobného sledovania týchto otázok na pomerne malej skupine (11 pacientov), ktorí po implantácii LVAD podstúpili HTx, sa ukázalo, že použitie LVAD sa spája s nevýznamnou incidenciou tvorby protilátok proti HLA antigénom II. triedy. U všetkých 11 pacientov sa urobil prospektívny HLA matching. V nasledujúcom období sa u pacientov s HLA matchingom zistil menší počet akútnych rejekcií, ako u chorých, kde sa darca priraďoval bez ohľadu na HLA systém. Postupne narastajú skúsenosti s využívaním externej kontrapulzácie (prvýkrát sme o tejto metóde referovali v správe z kongresu Heart failure, Barcelona 2001) pri riešení niektorých cirkulačných problémov. Na tomto podujatí sa aplikácia externej kontrapulzácie demonštrovala na mladej (zdravej) žene. Technika je dokonale prepracovaná a bezpečná. O jej využití pri liečbe chronickej angíny pektoris referovali E. B. Konnard, et al. Ich závery boli optimistické. Tvrdili, že externá kontrapulzácia nielen zmierňuje anginózne bolesti, ale aj zlepšuje funkčnú kapacitu. Táto je pri použití tejto metódy podobná ako rok po úspešnej chirurgickej rekonštrukcii vencových tepien. Informácia sa týkala aplikácie externej kontrapulzácie iba u pacientov s pokročilou, na bežnú terapiu rezistentnou angínou pektoris. Autori majú však informácie aj o úspešnom používaní tejto liečebnej metódy pri srdcovom zlyhávaní (Soran O, et al. CHF 2002;8:204–208).

Transplantácia buniek je ďalšou možnosťou riešenia pokročilého srdcového zlyhania. To, čo pred niekoľkými rokmi znelo ako utópia, je dnes realitou. Metóda sa v súčasnosti z oblasti experimentov in vitro a na zvieratách dostáva do klinického výskumu. P. Menasché vo svojom vystúpení načrtol súčasné výsledky a perspektívy transplantácie buniek pri liečbe srdcového zlyhania a vytýčil niekoľko okruhov problémov, ktoré treba v tejto súvislosti vyriešiť. Ukázal experimentálne aj klinické dôkazy o tom, že implantácia kontraktilných buniek do fibrózneho tkaniva jazvy po infarkte myokardu vedie k čiastočnému návratu funkcie v tejto oblasti. Pre transplantáciu sa použilo viacero typov buniek – fetálne kardiomyocyty, myoblasty kostrového svalstva, bunky hladkých svalov a rôzne druhy zárodočných buniek embryonálneho pôvodu, ale aj od dospelých jednotlivcov. Súčasné poznatky svedčia o tom, že vzhľadom na prežitie a integráciu sa najlepšie výsledky dosahujú pri použití nezrelých a nediferencovaných buniek. Zárodočné bunky majú zjavnú výhodu v zmysle nekonečnej reproducibility a plastickosti, ale úplná diferenciácia a dozretie do normálnych kardiomyocytov zatiaľ nebola presvedčivo dokázaná. Nejasný ostáva spôsob, ktorým sa dosahuje zlepšenie funkcie po uhniezdení buniek (aktívne zlepšenie kontraktility v. s. pasívne obmedzenie expanzie infarktu, remodelácie a indukcia neoangiogenézy). Treba vyvinúť a zdokonaliť metódy na dosiahnutie lepšieho prežívania implantovaných buniek, ich rast, diferenciáciu na funkčné, integrácie schopné kardiomyocyty. T. Simminiak, et al. referovali o siedmich pacientoch, ktorým počas CABG injikovali do jazvy po infarkte myokardu myoblasty získané biopsiou zo štvorhlavého svalu stehna. Pri vyšetrení v štvrtom a ôsmom týždni po operácii zistili v týchto zónach zvýšenie kontraktility. Iní pracovníci (C. Stamm, et al.) u šiestich pacientov injikovali do nerevaskularizovateľnej oblasti infarktu, nie staršieho ako tri mesiace, pluripotentné zárodočné bunky kostnej drene. Opakovanými vyšetreniami zistili kontraktilitu v predtým akinetickej infarktovej oblasti a scintigraficky zlepšenie perfúzie, vrátane prítomnosti perfúzie v oblastiach, kde pred operáciou perfúzia chýbala. J. Cosin-Sales, et al. demonštrovali sofistikovanú techniku na izoláciu a kultiváciu dostatočného množstva progenitorových svalových buniek (myoblasty) z 5 gramov priečne pruhovaného svalu. Zdá sa, že týmto spôsobom sú schopní poskytnúť dostatočné množstvo ideálneho materiálu a bunkovú transplantáciu, a ešte viac otvorili možnosti tejto pozoruhodnej liečebnej metóde.

Prof. MUDr. Juraj Fabián, DrSc.

MUDr. Eva Goncalvesová, CSc.