Cardiol 2003;12(1):9–10

Predtým, než zostarneme a zomrieme, s vysokou pravdepodobnosťou budeme hypertonikmi (1). S predpokladaným dožitím u mužov okolo 73 rokov a u žien okolo 80 rokov sa u väčšiny týchto ľudí objaví vysoký krvný tlak ešte prv, ako zomrú (2). Sledovaním kohorty vo Framinghamskej štúdii sa zistilo, že väčšina z tejto skupiny ľudí mala izolovanú systolickú hypertenziu. Vysoká prevalencia izolovanej systolickej hypertenzie je dôsledkom typických hemodynamických zmien, ktoré sa vyskytujú pri starnutí (totiž vzostup systolického a pokles diastolického krvného tlaku).

Prítomnosť hypertenzie (či už ide o čisto systolickú, alebo aj systolickú a diastolickú) je hlavným rizikovým faktorom u staršej vekovej populácii, a to z hľadiska mortality, ale dokonca ešte viac morbidity (3). Hypertenzia ostáva hlavným rizikovým faktorom pre mozgovocievnu príhodu, zlyhanie srdca a ischemickú chorobu srdca u starých, čo poukazuje na jej ešte väčšiu úlohu, než je u mladších.

Našťastie ale, liečba hypertenzie u starších významne znižuje morbiditu spojenú s týmto ochorením. Medicína dôkazov z randomizovaných kontrolovaných štúdií (ktoré väčšinou trvali 3 – 7 rokov) ukázala, že „stupeň ochrany“ proti mozgovocievnej príhode a dokonca ešte viac proti infarktu myokardu je u starších dokonca väčší, než u mladších pacientov. Myslíme si, že ak sa mladší pacienti liečia dlhšie, dosiahnu rovnaký profit z liečby, ako dosiahnu starší pacienti počas kratšieho časového obdobia. Existuje však záujem liečiť starších pacientov aj u nás? Starší pacient u nás nie je v popredí záujmu žiadnych lobistických skupín. A rátame k tomu aj tých, ktorí to majú vo svojej pracovnej náplni a vykonávajú riadiacu a rozhodovaciu funkciu. Či čitateľ Kardiológie už zabudol na „boje s veternými mlynmi Donov Quijotov Slovenska“ (geriatrov)? Veď iba celkom nedávno sa im „veľkodušne“ dovolilo robiť preskripciu adekvátnej medikácie pre starých pacientov! Načo liečiť starých pacientov, keď sú nám „na obtiaž“? Všetci zodpovední majú plné ústa EBM. Nemáme však aj tu Medicínu dôkazov? Máme, a to ukázal brilantne J. G. Fodor! (4). Prečítajte si ju všetci tí, ktorí ste nedovolili farmakoterapiu najpovolanejším v geriatrii – geriatrom! Uvidíte, aká to bola krátkozrakosť! Liečba starších pacientov predstavuje mnohorakosť možností, tak v diagnostike, ako aj liečbe. Máme šťastie, že tieto možnosti poznáme a tak úspešná liečba je možná pre väčšinu starších pacientov s hypertenziou (aj u nás).

Spomínané údaje z Framinghamu nám ukazujú, že riziko veľkých srdcovocievnych príčin u starších je oveľa vyššie, než u mladších, a to pri každom stupni výšky krvného tlaku. Efektívna liečba starších hypertonikov vedie k 34 % poklesu mozgovocievnych príhod a 19 % poklesu ischemickej choroby srdca (5). Starší pacient s hypertenziou „začína“ s oveľa väčším rizikom, než mladší, a preto je dosiahnutie benefitu liečbou v relatívne kratšom čase (t. j. 4 – 6 rokov podľa dĺžky trvania jednotlivých randomizovaných veľkých štúdií). Ak sa lieči mladší hypertonik počas 10 – 20 rokov, iste dosiahne porovnateľný spomínaný benefit. Tu je odpoveď aj pre tých, ktorí sa odvolávajú na potrebu zohľadňovania farmakoekonomiky! Podstatne lacnejšie je efektívne liečiť, než sa nečinne pozerať, ako budú pribúdať kardiovaskulárne príhody.

Jedným z najväčších problémov v súčasnosti (a aj blízkej budúcnosti) sú demencie (vaskulárne, aj Alzheimerovho typu). Hypertenzia predisponuje u staršieho pacienta nielen k zvýšenej morbidite, ale aj k vývoju demencie. Táto je väčšinou cievneho pôvodu a predstavuje malé multifokálne infarkty v mozgu. Našťastie výskyt demencie vieme znížiť u starších pacientov s hypertenziou antihypertenzívnou liečbou. Posledné dôkazy v tejto súvislosti priniesli štúdie, ako napríklad SYST-EUR (6), alebo SCOPE (7). S vysokým stupňom pravdepodobnosti však môžeme povedať, že prevencia vaskulárnych demencií (ako aj mozgovocievnych príhod) je možná akoukoľvek účinnou antihypertenzívnou liečbou.

Len málo z vás využilo možnosť, ktorú priniesla SKS a jej pracovná skupina preventívnej kardiológie, prísť do Nitry. Tam by ste si mohli vypočuť diskusie našich špičkových neurológov a kardiológov. Vedeli by ste, aké názory sú na dosiahnutie „cieľových hodnôt krvného tlaku“ u starých pacientov. A na takto adresovanú otázku sa pokúsila odpovedať zatiaľ iba jedna štúdia (štúdia HOT) (8). Možno preto súhlasiť s J. G. Fodorom a odporúčaniami (9), ku ktorým by sme sa mali približovať aj u nás.

V prehľade EBM nie je uvedená ešte jedna štúdia – STONE (10). Bola to dodatočná štúdia u starších pacientov s hypertenziou (nebola randomizovaná), ktorú publikoval Gong ešte v roku 1996. Výsledky štúdie však boli v zhode s uvedenými randomizovanými klinickými štúdiami (RCT) u starších. Došlo ku významnému poklesu mozgovocievnych príhod, ako i celkovej mortality v ramene liečených starých pacientov s nifedipínom (15 úmrtí u 817 pacientov) oproti placebovej skupine (26 úmrtí u 815 pacientov) (9).

Jestvuje nejaký horný vekový limit pre liečbu? Žiadna z RCT nesledovala pacientov nad 80 rokov. Napriek tomu podľa demografických ukazovateľov aj táto proporcia narastá a bude v budúcnosti vyžadovať cielenú odpoveď.

Ak máme pred sebou staršieho hypertonika, vždy treba pred začatím antihypertenzívnej liečby treba vyšetriť, či nie je prítomná posturálna hypotenzia. Potrebné je určiť cieľové hodnoty liečby tlaku krvi 130/80 mmHg u pacientov s diabetom, alebo renálnou insuficienciou. Potrebná je dostatočne pomalá titrácia antihypertenzívom s kontrolami okolo 4 – 8 týždňov. Užitočné je preferovať liečivá s podávaním jedenkrát denne, s dlhým polčasom (uvažovať aj o možnom vynechaní dávky lieku pre zabúdanie staršieho pacienta). V literatúre sa opakovane opisuje užitočnosť merania krvného tlaku v domácom prostredí. Vždy je však potrebné mať na pamäti liekové interakcie. Starí pacienti trpia polymorbiditou a sú spravidla liečení viacerými liekmi súčasne. Osobitne je potrebné upozorniť na liečbu nesteroidnými antireumatikami. Až 15 % starších pacientov užíva tieto lieky! (11). Vždy myslime na nežiaduce účinky liečby (vplyv na compliance). Potrebné je dosiahnuť kontrolu liečby s minimom vedľajších nežiaducich účinkov, ktorá interferuje s dobrou „kvalitou života“ daného pacienta a poskytuje účinnú ochranu pred morbiditou a mortalitou podmienenou hypertenziou.

Literatúra

1. Kaplan NM. Hypertension in the elderly. London: Dunitz Ltd Ed, 1999:105.

11. Johnson AG. NSAIDS and blood pressure. Drugs and Aging 1998;12:17–27.