Príčinou zlej prognózy diabetikov je ateroskleróza, ktorá sa u diabetikov vyskytuje častejšie, má akcelerovanejší a ťažší priebeh ako u nediabetikov. Mnohé faktory predisponujú diabetikov k predčasnej ateroskleróze. Sú to predovšetkým abnormality lipoproteínov, ale nepriaznivo prispievajú aj ďalšie rizikové faktory, ako sú hyperglykémia, hyperinzulinémia s inzulínovou rezistenciou, artériová hypertenzia, fajčenie cigariet (4). 50 – 90 % diabetikov 2. typu je obéznych, pričom obezita sa často komplikuje inzulínovou rezistenciou, spájajúcou rizikové faktory aterosklerózy, ktoré sú súčasťou metabolického syndrómu X (5). Neprekvapuje preto, že najčastejšie sa vyskytujúcou abnormalitou lipoproteínov je hypertriglyceridémia a znížený HDL cholesterol (HDL-C), základné súčasti syndrómu inzulínovej rezistencie (6). Koncentrácia LDL-C u diabetikov 2. typu sa zvyčajne neodlišuje od nediabetikov, ale diabetici majú typické malé denzné LDL častice, ktoré sú vo zvýšenej miere oxidované a tým aterogénnejšie pre svoju cytotoxicitu, zvýšené vychytávanie makrofágmi, chemotaxiu pre cirkulujúce monocyty, imunogenicitu a tvorbu autoprotilátok, zhoršenie koagulačných faktorov, zhoršenie vazomotorických vlastností koronárnych artérií (7). Okrem toho hyperglykémia spôsobuje glykáciu proteínov, a teda aj LDL-C. Takýto glykovaný LDL-C môže byť aterogénny pre svoje zhoršené rozpoznanie LDL receptorom, zvýšené vychytávanie makrofágmi, stimuláciu agregácie doštičiek a imunogenicitu. Typické pre zle metabolicky kompenzovaný diabetes mellitus je zvýšenie hladín triglyceridov, LDL-C a zníženie hladiny HDL-C (8).

V súčasnosti sa ukazuje, že najdôležitejším ukazovateľom vzniku ICHS u diabetikov je nízky HDL-C, až po ňom sú to triglyceridy a celkový cholesterol. Zo štúdie 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) je známe, že simvastatín v sekundárnej prevencii znížením LDL-C v priemere o 36 % znížil výskyt KV príhod o 55 % u 202 diabetikov (z celkove sledovaných 4 444 pacientov v štúdii) (9). Ešte lepšie vyjadrila skutočnú situáciu u diabetikov (pre typickejšie hladiny LDL-C a väčší počet pacientov) štúdia CARE (Cholesterol and Recurrent Events trial), v ktorej pravastatín v sekundárnej prevencii znížil výskyt KV príhod o 25 % u 586 diabetikov (z celkove sledovaných 4 159 pacientov) (10).

Dobrá metabolická kompenzácia a udržiavanie primeraných hodnôt krvného tlaku v dlhodobom sledovaní tiež vedie k zlepšeniu prežívania diabetikov, ako i zníženiu vzniku KV príhod, ako ukázala UKPDS štúdia na 4 209 novodiagnostikovaných diabetikoch 2. typu (11). Diabetika je potrebné teda liečiť komplexne (nielen metabolizmus sacharidov, ale aj lipidov a krvný tlak).

Kedy teda liečiť diabetikov s vyššími hladinami lipoproteínov? Liečba samozrejme vždy začína snahou o čo najlepšiu metabolickú kompenzáciu diabetu a nízkotučnou stravou. Podľa najnovšieho konsenzu Slovenskej diabetologickej spoločnosti je potrebné u diabetikov dosiahnuť hladiny lipidového spektra predstavujúce nízke riziko, teda celkový cholesterol pod 4,8 mM/l, LDL-C pod 3,0 mM/l (avšak u rizikových pacientov s prejavmi diabetickej makroangiopatie je potrebné dosiahnuť hladinu až pod 2,6 mmol/l), HDL-C nad 1,2 mM/l, a triglyceridy pod 1,7 mM/l. Pre používanie hypolipidemických liekov platí podľa tohto odporúčania pravidlo, ak je LDL-C nad 3,0 mM/l, podávame statíny, ak sú triglyceridy nad 2,2 mM/l, podávame fibráty (12).

Vďaka firme Bristol-Myers Squibb sa začal v Slovenskej republike v roku 1998 realizovať program Vita Longa, program sekundárnej prevencie ICHS, ktorý zahŕňa nefarmakologické intervencie so zameraním na zmenu životného štýlu a redukciu rizikových faktorov ICHS (formou rozhovorov s lekárom, edukačného materiálu), ako i farmakologickú liečbu. V štúdii bolo možné po jednom roku vyhodnotiť liečbu 1 265 pacientov (tabuľka 1) s klinickými prejavmi ICHS. Z nich 317 (25 %) bolo diabetikov. Diabetici mali signifakantne vyššiu telesnú hmotnosť ako nediabetici, nediabetici mali signifikatne vyšší HDL-C oproti diabetikom (1,26 ± 0,48 vs. 1,13 ± 0,32 mM/l, p < 0,001), nižšie triglyceridy (2,3 ± 1,06 vs. 2,66 ± 1,45 mM/l, p < 0,001), pri porovnateľných hladinách celkového, aj LDL-C (tabuľka 2). U pacientov s diabetes mellitus sa po roku liečby signifikantne znížili BMI, celkový cholesterol, LDL-C a triglyceridy. HDL-C mierne stúpol, signifikantne poklesla glykémia (8,31 ± 2,91 vs. 7,32 ± 2,58 mM/l, p < 0,001) (tabuľka 3). Frekvencia srdca sa po roku nezmenila, ale signifikantne sa znížili hodnoty systolického aj diastolického krvného tlaku (tabuľka 4).

Program Vita Longa ukázal teda svoju opodstatnenosť a veľký prínos k zníženiu rizikových faktorov v sekundárnej prevencii ICHS a teda je predpoklad, že bude mať aj priaznivý vplyv na budúce KV príhody a prežívanie pacientov. Poukázal však aj na to, že napriek komplexnému prístupu veľká časť diabetikov nedosiahla cieľové hodnoty LDL-C (až 79,1 %), inými slovami, len pätina diabetikov dosiahla cieľový LDL-C. Za zamyslenie stojí aj to, že podľa najnovších, prísnejších odporúčaní, dosiahlo cieľové hodnoty LDL-C len 9 % diabetikov. Pri liečbe hypercholesterolémie u diabetikov je teda nutné ešte zvýšiť terapeutické úsilie.

1. Goldberg RB. Cardiovascular disease in diabetic patient. Med Clin N Am 2000;84:81–93.

2. Aronson D, Rayfield EJ, Chesebro JH. Mechanisms determining course and outcome of diabetic patients who had acute myocardial infarction. Ann Intern Med 1997;126:296–306.

3. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:229–234.

4. Krahulec B. Diabetes mellitus ako rizikový faktor aterosklerózy. Noninvas Cardiol 1996;5:193–200.

5. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988;37:1595–1606.

6. Howard BV. Lipoprotein metabolism in diabetes. Curr Opin Lipidol 1994;5:216–220.

7. Steinberg D, Parthasarathy S, Carew TE, et al. Beyond cholesterol: modifications of low-density lipoprotein that increases its atherogenicity. N Engl J Med 1989;320:915–924.

8. Stone NJ, Blum CB, Winslow E. Management of lipids in clinical practice. Caddo: Profes. Commun. 1998:316.

9. Pyorälä K, Pedersen TR, Kjehsus J, et al. Cholesterol lowering with simvastatin improves prognosis of diabetic patients with coronary heart disease: a subgroup analysis of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Diabetes Care 1997;20: 614–620.

10. Goldberg RB, Mellies MJ, Sacks F, et al. for the CARE Investigators. Cardiovascular events and their reduction with pravastatin in diabetic and glucose-tolerant myocardial infarction survivors with average cholesterol levels. Circulation 1998;98:2513–2519.

11. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulfonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837–852.

12. Vozár J, Tkáč I, Uličiansky V, et al. Konsenzus slovenských diabetológov o skríningu, optimálnej kontrole a liečbe diabetikov 2. typu. Lek Obz 2001, v tlači.