vypracované
Pracovnou skupinou preventívnej kardiológie Slovenskej kardiologickej spoločnosti

v spolupráci so
Slovenskou diabetologickou spoločnosťou,
Slovenskou internistickou spoločnosťou,
Slovenskou geriatrickou spoločnosťou,
Sekciou aterosklerózy Slovenskej spoločnosti klinickej biochémie
a Slovenskou asociáciou aterosklerózy

· Klinická ICHS

· Symptomatická aterosklerická oklúzia karotickej artérie

· Obliterujúca ateroskleróza periférnych artérií

· Aneuryzma abdominálnej aorty

· Diabetes mellitus

· Fajčenie cigariet

· Artériová hypertenzia (krvný tlak ł 140/90 mmHg alebo existujúca antihypertenzná farmakoterapia )

· Nízka hladina HDL cholesterolu menej ako 1,0 mmol/l **)

· Rodinná anamnéza predčasnej ICHS (mužskí príbuzní prvého stupňa pred 55 rokom, ženskí príbuzní prvého stupňa pred 65. rokom veku)

· Vek (muži 45 rokov a viac, ženy 55 rokov a viac)

Tri úrovne 10-ročného rizika:

· > 20 % riziko ICHS

· 10 – 20 %

· < 10 %

· Stanovenie liečebného cieľa pre hladinu LDL cholesterolu

· Stanovenie potreby terapeutických úprav v životnom štýle (ÚŽŠ)

· Stanovenie úrovne pre úvahu o farmakoterapii

 · Diéta pri ÚŽŠ:

– nasýtené tuky < 7 % kalórií, príjem cholesterolu < 200 mg/deň

– liečebné možnosti na výraznejšie zníženie hladiny LDL cholesterolu

zvýšením príjmu rozpustnej vlákniny (10 – 25 g/deň)

zvýšený príjem ovocia a zeleniny (porcia ovocia alebo zeleniny s každým jedlom)

nekonzumovať alkohol

· Zníženie telesnej hmotnosti

· Zvýšenie pohybovej aktivity

· Pri ICHS a jej ekvivalentoch sa odporúča začať farmakoterapiu súčasne s ÚŽŠ.

· V ostatných rizikových kategóriách uvážte pridanie hypolipemika po troch mesiacoch ÚŽŠ.

Klinická manifestácia metabolického syndrómu – prítomnosť ktorýchkoľvek troch z nasledujúcich parametrov:

Liečba metabolického syndrómu:

· liečba vyvolávajúcich príčin (zvýšená telesná hmotnosť/obezita, telesná neaktivita):

– úprava telesnej hmotnosti

– zvýšenie telesnej aktivity

· liečba lipidových a nelipidových rizikových faktorov, ktoré pretrvávajú napriek ÚŽŠ:

– liečba artériovej hypertenzie

– kyselina acetylsalicylová a jej ekvivalenty u pacientov s ICHS na zmiernenie protrombotického stavu

– liečba hypertriacylglycerolémie a/alebo nízkeho HDL cholesterolu

ATP III klasifikácia sérových hladín TG (mmol/l):

hladina:
< 2,0 normálna
2,0 – 3,0 hranične zvýšená
>3,0 – 5,5 vysoká
> 5,5 veľmi vysoká

Liečba zvýšených hladín TG (nad 2,0 mmol/l):

· primárnou úlohou je dosiahnuť cieľové hladiny LDL cholesterolu

· intenzifikovať redukovanie telesnej hmotnosti

· nekonzumovať alkohol

· zvýšiť telesnú aktivitu

· ak je hladina TG nad 3,0 mmol/l, určiť si sekundárny cieľ pre non-HDL cholesterol (celkový cholesterol mínus HDL cholesterol), ktorého cieľová hodnota má byť cieľový LDL cholesterol plus 1,0 mmol/l

Porovnanie cieľových hladín pre LDL a non-HDL cholesterol v troch rizikových kategóriách:

Ak je hladina TG 3,0 – 5,5 mmol/l, po dosiahnutí cieľovej hladiny LDL cholesterolu je potrebné zvážiť, či je nevyhnutné dosiahnuť cieľovú hladinu HDL cholesterolu:

· intenzifikovaná liečba s liekmi znižujúcimi LDL cholesterol

· pridanie fibrátu alebo kyseliny nikotínovej na ďalšie zníženie VLDL cholesterolu

Ak je hladina TG nad 5,5 mmol/l, prvoradé je znížiť ich hladinu ako prevenciu pankreatitídy:

· veľmi nízkotuková diéta (menej ako 15 % kalorického príjmu z tukov), nekonzumovať alkohol

· úprava telesnej hmotnosti a zvýšenie telesnej aktivity

· fibráty alebo kyselina nikotínová

· keď je hladina TG menej ako 5,5 mmol/l, zamerať sa na zníženie LDL cholesterolu

Liečba nízkeho HDL cholesterolu (pri hladine < 1,0 mmol/l) :

· prvoradé je dosiahnuť cieľové hodnoty LDL cholesterolu, potom:

· intenzifikovať kontrolu telesnej hmotnosti a zvýšiť telesnú aktivitu, nekonzumovať alkohol

· ak sú hladiny TG 3,0 – 5,5 mmol/l, dosiahnuť cieľové hodnoty HDL

· ak sú hladiny TG menej ako 3,0 mmol/l (izolovaný nízky HDL) pri ICHS alebo ICHS ekvivalente, uvažovať o liečbe fibrátom alebo kyselinou nikotínovou

Tabuľka 1a Muži

Tabuľka 2a Ženy

• Čo najvýznamnejšie zvyšuje plazmatickú hladinu cholesterolu?

1. Saturované mastné kyseliny – sú najviac obsiahnuté v tropických olejoch (v kokosovom oleji 86 %, v palmovom jadrovom oleji 81 %)

2. Trans-formy mastných kyselín – súčasne významne znižujú hladinu ochranného HDL. Ich celkový negatívny potenciál je vyšší ako u nasýtených mastných kyselín.
   
   Hlavný zdroj:

   • hydrogenizované (tuhé), ale aj čiastočne hydrogenizované margaríny a výrobky z nich (tukové pečivo, koláče, keksy, krekery, hotové polievky, omáčky, náhrady šľahačky a podobne).

   • jedlá pripravené fritovaním – reštaurácie rýchleho občerstvenia (zemiakové hranolky, vyprážaný syr, vyprážané kurence, vyprážané rybie filé, vyprážané cukiny, vyprážaný karfiol, žampióny, langoše, šišky a podobne).

3. Cholesterol z potravy – jeho vplyv na hladinu cholesterolu v krvi je najnižší.
   Jedlá s označením „výrobok neobsahuje cholesterol“ (napríklad na stužených rastlinných tukoch) nie sú preto bezpečnou voľbou pre tých, čo chcú hladinu svojho cholesterolu znižovať.
   Vaječný žĺtok obsahuje vysoké množstvo cholesterolu, ale vôbec neobsahuje nasýtené mastné kyseliny.
   Naopak, obsahuje lecitín a určité množstvo 3-W mastných kyselín.
   1 vajce denne je akceptovateľné v závislosti od hmotnosti chorého.

• Aké tuky sú najvhodnejšie?

1. Najširšie použitie má olivový olej obsahujúci 74 % mononenasýtenej kyseliny olejovej. Práve táto mastná kyselina zaisťuje mimoriadnu tepelnú stabilitu olivového oleja, preto je olivový olej vhodný na použitie za tepla i za studena. Tzv. panenský olivový olej obsahuje veľmi účinné antioxidanty. Olivový olej je súčasťou epidemiologicky preverenej mediteránnej diéty.

2. Z tuhých tukov má až 56 % nenasýtených mastných kyselín bravčová masť, z čoho mononenasýtená kyselina olejová tvorí 45 %. Bravčová masť je preto v  tepelnej stabilite na druhom mieste za olivovým olejom. Striedme použitie bravčovej masti je aj podľa epidemiologických výsledkov z ostrova Okinawa racionálnou voľbou.

Výnimočné postavenie 3-W mastných kyselín z rýb

• Dnes na základe epidemiologických štúdií vo svete jestvujú štyri vedecky overené stravovacie modely:

1. Diéta grónskych Inuitov žijúcich za severným polárnym kruhom – pozostáva výlučne z rýb a morských živočíchov. Pomer úmrtnosti oproti Dánom na KVS a nádorové ochorenia je 1:10.

2. Stredomorská diéta – základná charakteristika je v mimoriadnej pestrosti zeleniny, ovocia, cestovín, strukovín, cesnaku, cibule. Obsahuje vysoký podiel rýb a morských živočíchov.

3. Japonský stravovací model – vyniká výnimočne nízkym podielom tuku. Tepelná príprava najmä varením, dusením a pečením. Dominuje listová zelenina, strukoviny (najmä sója vo forme tofu), ryža varená bez tuku, ryby každý deň, navyše krevety a morské riasy.

4. Okinawský model – od japonského sa líši podstatne väčším podielom ovocia a pestrosťou zeleniny vzhľadom na subtropickú klímu. Dennou potravou sú sladké zemiaky, ryby a sviatočne bravčové mäso s nízkym podielom tuku.

• Účinky 3-W mastných kyselín

  • znižujú morbiditu a mortalitu na IM

  • znižujú významným spôsobom výskyt porúch srdcového rytmu

  • znižujú riziko náhlej smrti aj v rámci sekundárnej prevencie (Lyonska srdcová štúdia, GISI PREV)

  • účinná dávka: 850 mg 3-W MK dvakrát týždenne

• Obsah 3-W mastných kyselín v rybách v mg/100g

• Molekulárna biológia a genetika potvrdzujú, že frekvencia spontánnych mutácií jadrovej DNK predstavuje: 0,5 % za 1 000 000 rokov, t. j. 0,005 % za 10 000 rokov. Genetický kód súčasného človeka je zhodný s paleolitom (vysoký podiel pohybu, chôdze; chýbanie koncentrovaných foriem energie z  tuku a cukrov; veľa vláknin, minerálov, vitamínov; nízky podiel soli). Výživa a pohybová aktivita sú preto rozhodujúcimi činiteľmi, ktoré ovplyvňujú kardiovaskulárnu morbiditu a mortalitu z celosvetového hľadiska.

 Odporúča sa konzumácia hotových potravinových výrobkov (vyrobených v SR), ktoré sú označené logom
„VÝŽIVA PRE SRDCE“.

Text spracovali:

doc. MUDr. Slavomíra Filipová, CSc.,
prof. MUDr. Viliam Bada, CSc.
doc. MUDr. Katarína Rašlová, CSc.