Moderná diagnostika mitrálnej stenózy (MS) je v súčasnosti založená na ultrazvukovom vyšetrení. Tento neinvazívny diagnostický prístup umožňuje zhodnotiť morfológiu chlopne a súčasne jej funkčnosť, t. j. posúdiť prítomnosť a závažnosť mitrálnej stenózy a regurgitácie. Znamená to, že pokrýva všetky veličiny potrebné pri rozhodovaní o liečebnom postupe pacienta, ktorého pokročilý klinický nález vyžaduje radikálny prístup. Predmetom predkladaného príspevku je metodológia ultrazvukového vyšetrenia vo vzťahu ku diagnostike mitrálnej stenózy a posudzovaniu vhodnosti chlopne na perkutánnu valvuloplastiku.

Predominantnou príčinou MS je reumatická horúčka, ktorá vyvoláva typické premeny tvaru a  funkcie mitrálnej chlopne (MCH). Za základnú patologickú zmenu sa považujú štyri formy fúzie mitrálneho chlopňového aparátu: (a) fúzia komisúr, (b) fúzia cípov, (c) fúzia šľašiniek a (d) kombinovaná fúzia. Zhrubnutie komisúr sa izolovane vyskytuje asi u tretiny prípadov, u samotných cípov asi v 15 %, šľašiniek v 10 % a u ostatných prípadov býva zhrubnutie viac ako jednej z uvedených štruktúr (1). Typickú poreumatickú mitrálnu stenózu charakterizuje difúzne zhrubnutie mitrálnych cípov, fúzia komisúr a cípov, skrátenie a fúzia šlašiniek. Kombinácia týchto abnormalít spôsobuje lievikovitý tvar mitrálneho ústia so zmenšenou plochou a tým obmedzenie diastolického vtoku krvi do ľavej komory.

Komisurálna fúzia vzniká v dôsledku zlepenia predného a zadného listu MCH pozdĺž mediálnej a laterálnej komisúry a spôsobuje doming listov MCH v diastole (obrázok 1). Znamená to, že báza a stredná časť cípov sa pohybujú smerom k apexu ľavej komory, kým pohyblivosť periférnej časti cípov je obmedzená. Náhle zastavenie pohybu spôsobí hokejkovitú deformáciu konca cípu. Tento charakteristický pohyb, špecifický pre MS, možno pozorovať len pri ešte dobre poddajných cípoch, ktoré sú patologicky zmenené len na okrajoch.

Zhrubnutie cípov predominantne postihuje okraj cípov a oblasť v línii komisurálnej fúzie. Časom môžu tieto zmeny expandovať smerom k anulu a tak aj ostatné časti cípov vykazujú rozličný stupeň fibrotických zmien či kalcifikácií.

Subvalvulárny aparát býva pravidelne postihnutý reumatickým procesom a manifestuje sa fúziou, skrátením, fibrózou až kalcifikáciou šľašiniek.

Tieto zmeny anatómie a normálnej pohyblivosti jednotlivých štruktúr MCH sa štandardne a ľahko dali diagnostikovať pomocou M-mode echokardiografie (echokg) už pred štyrmi decéniami. Echokardiogram demonštruje zhrubnutie, kalcifikáty, fúziu a chabú separáciu listov MCH. Chýba uzavretie v strednej diastole a mohutné opätovné otvorenie počas systoly predsiení. Zadný list MCH, ktorý sa normálne pohybuje vo včasnej diastole posteriórne, sa pri MS v 90 % pohybuje súhlasne s predným listom, teda anteriórne (obrázok 2). Precíznejšie kvalitatívne informácie o uvedených patologických abnormalitách poskytuje transtorakálna dvojdimenzionálna (2-D) echokg z parasternálneho a apikálneho prístupu. Sú to:

1. zhrubnutie a kalcifikácia cípov MCH a subvalvulárneho aparátu,

2. „hokejkovitý“ tvar alebo doming predného cípu MCH v diastole,

3. znížená separácia listov MCH v diastole,

4. imobilita zadného cípu MCH,

5. tvar „rybích“ úst ústia MCH (krátka os),

6. zväčšenie ľavej predsiene,

7. kalcifikáty mitrálneho anulu.

Priame ultrazvukové zobrazenie mitrálneho ústia demonštruje poddajnosť cípov a rozsah kalcifikácií. Stáva sa tak metódou, ktorá rozhoduje o  vhodnej kvalite chlopne pre perkutánnu valvuloplastiku. Dlhoročné skúsenosti na veľkých súboroch ukázali, že najlepší benefit z valvuloplastiky má chlopňa so zachovanou mobilitou najmä predného cípu, s minimálnymi alebo žiadnymi kalcifikátmi cípov a neporušeným subvalvulárnym aparátom (nezhrubnuté a neskrátené šľašinky) (2 – 5).

Z týchto dôvodov G. T. Wilkins a spolupracovníci v roku 1988 (2) zaviedli echokardiografický skórovací systém (tabuľka 1), ktorý sa ukázal ako dostatočne presný v predikcii úspešnosti valvuloplastiky. Na stanovenie skóre MCH je potrebné precízne 2-D echokg vyšetrenie s analýzou pohyblivosti cípov, zhrubnutia cípov, subvalvulárneho aparátu a kalcifikácií. Každý z uvedených parametrov sa zhodnotí v škále 0 (norma) až 4, ako je uvedené v tabuľke. Možné skóre sa teda pohybuje od 0 po 16. Je zrejmé, že minimálne poškodená chlopňa má skóre 4 a ťažko deformovaná a kalcifikovaná 16. Veľké súbory ukázali, že najlepšie výsledky prináša valvuloplastika chlopne so skóre do 8, prijateľný efekt je do 10, podľa niektorých autorov do12 (2, 3, 4, 6, 7). U pacientov s chlopňou so skóre v rozmedzí 11 – 16 je výsledok valvuloplastiky nespoľahlivý. V týchto prípadoch sa indikácia opiera aj o ďalšie kritériá, najmä vysoké operačné riziko pacienta (8). Určitou nevýhodou zavedeného skórovacieho systému je, že nie je v ňom zohľadnené hodnotenie komisúr. Zo skúseností totiž vyplýva, že najlepšie výsledky valvuloplastiky sú, ak je len fúzia komisúr. Preto u pacientov s výraznými kalcifikáciami komisúr napriek dobrému skóre (i menej ako 8) nie je efekt valvuloplastiky dobrý. Niektorí autori, ktorí pri rozsiahlejších komisurálnych kalcifikáciách (vyše 2/3) napriek optimálnemu skóre odporúčajú nahradenie mitrálnej chlopne (6, 7). Ukazuje sa, že práve veľkosť a rozsah kalcifikátov komisúr a šľašiniek pred valvuloplastikou má príčinnú súvislosť a vplyv na úspešnosť valvuloplastiky nezávisle od skóre podľa Wilkinsa. Nepriaznivá anatómia MCH, ako ukázali štúdie pri dlhodobom sledovaní, zvyšuje riziko restenózy. Echokardiografické skóre sa považuje za vysoko signifikantný prediktor dlhodobého efektu valvuloplastiky (2, 3).

Skórovanie chlopne pri určitých podmienkach (suboptimálna kvalita zobrazenia, rozsiahle kalcifikáty v oblasti mitrálnej chlopne a anulu) si vyžaduje na vyhodnotenie anatómie MCH a posúdenie subvalvulárneho aparátu transezofageálny prístup (9).

V nadväznosti na echokardiografické rozpoznanie MS nasleduje stanovenie hemodynamickej závažnosti stenózy. Táto je všeobecne definovaná zvýšeným tlakovým gradientom potrebným na tok krvi cez stenotickú chlopňu a zmenšením plochy mitrálneho ústia.

Transvalvulárny gradient je ukazovateľom hemodynamickej závažnosti obštrukcie. Na základe princípu hydrauliky platí, že pri určitej ploche ústia je transvalvulárny gradient funkciou kvadrátu rýchlosti transvalvulárneho prietoku. Dopplerovská echokg predstavuje ideálny neinvazívny prístup, ktorého presnosť sa overila porovnaním s invazívne a simultánne získanými hodnotami (10). Popri možnosti kvantitatívneho hodnotenia poskytuje už sám dopplerovský záznam svojimi charakteristickými abnormalitami mitrálneho vtoku orientáciu o prítomnosti a závažnosti MS. Najtypickejšou patologickou zmenou je premena bifázického prúdenia na monofázické počas celej diastoly. Len u malého počtu a pri menej závažnej MS sa pozoruje zachovanie predsieňového komponentu (obrázok 3). Využitie CW Dopplera na hodnotenie závažnosti MS sa spája s menami Hatle, Angelsen (1978) (11), ktorí výpočet zjednodušili podľa modifikovanej Bernoulliho rovnice.

Z metodického hľadiska sa odporúča hodnotenie stredného gradientu (DP) na základe merania rýchlostí vo fixných intervaloch (prístoj počíta automaticky). Stredný gradient získaný zo súčtu kvadrátov rýchlostí vykazuje vynikajúcu koreláciu s  hemodynamickými meraniami (12):

Stredný gradient v pokoji sa považuje za normálny do 5 mmHg. Ako patologické sa hodnotí rozmedzie 5 – 12 mmHg. O ťažkej MS hovoríme, ak stredný gradient je vyšší ako 10 až 12 mmHg. Gradient, ktorý sa zvýši počas zaťaženia nad 15 mmHg, signalizuje hemodynamicky závažnú MS (13).

Prietokové rýchlosti a gradient sú ovplyvňované objemom pretekajúcim cez mitrálne ústie a tak aj srdcovou frekvenciou, vývrhovým objemom, mitrálnou regurgitáciou. Tieto faktory môžu v určitých situáciách skresliť výsledok merania. Nameraný nízky gradient i napriek ťažkej mitrálnej stenóze je dôsledkom nízkeho vývrhového objemu a redukovaného diastolického plnenia ľavej komory. Pomocným manévrom je zvýšenie prietokového objemu, napríklad záťažou a gradient sa zvýši. Ku podhodnoteniu gradientu môže dôjsť i pri bradykardii, alebo v prípadoch, keď je príliš veľký uhol medzi osou stenotického toku a ultrazvukovým lúčom. Uhol do 20°, ktorý spôsobí podhodnotenie približne 6 %, sa ešte nepovažuje za rozhodujúci (14). Tento technický problém rieši farebné kódovanie a dobrá erudícia vyšetrujúceho.

Ďalším krokom pri kvantifikácii MS je stanovenie plochy mitrálneho ústia (MVA). Jestvuje viacero metód na výpočet MVA:

1. planimetrický,

2. metóda pressure half-time,

3. na základe princípu kontinuity –

a) rovnica kontinuity

b) metóda PISA.

Planimetria, t. j. priama vizualizácia mitrálneho ústia a meranie jeho anatomickej plochy prostredníctvom 2-D zobrazenia v parasternálnej krátkej osi (obrázok 4). Takto meraná plocha sa ukázala ako veľmi presná, ak sa porovnala s priamym meraním počas chirurgického výkonu alebo výpočtom z hemodynamických údajov (10, 12, 15). Je spoľahlivou metódou i u pacientov s nízkym vývrhovým objemom, teda ťažkou MS. Vzhľadom na to, že nezávisí od hemodynamických faktorov, je spoľahlivým prístupom po perkutánnej valvuloplastike. Vyžaduje však rešpektovanie určitých skutočností.

Metóda vychádza z predstavy, že stenotická MCH má tvar lievika s eliptickým tvarom ústia (tvar rybích úst). Preto by sa táto metóda nemala použiť pri ťažko kalcifikovanej a výrazne deformovanej chlopni. Chlopne po komisurotómii môžu taktiež predstavovať problém, najmä kvôli nepravidelnosti tvaru, ktorá po tómii môže vzniknúť. Ďalším dôležitým faktorom je kvalita zobrazenia mitrálneho ústia. Tieto ovlyvňuje nastavenie gainu (nízky gain – podhodnotenie MS, vysoký gain = nadhodnotenie MS), správne časovanie merania (iniciálna až stredná diastola) a nesprávna angulácia a/alebo rotácia roviny zobrazenia (12).

Na výpočet MVA metódou pressure half-time (PHT) (obrázok 3) sa používa empirická formula:

Metóda, ktorá využíva dopplerovskú echokg, zavedenú Hatleovou a spol. v roku 1979 (16), vykazuje dobrú koreláciu s hemodynamickými hodnotami vypočítanými napríklad z Gorlinovho vzorca (17). Metóda je založená na koncepte, že rýchlosť, respektíve strmosť klesania tlaku cez stenotické mitrálne ústie sú determinované prierezovou plochou ústia. To znamená, čím je ústie menšie, tým je vrcholový transmitrálny gradient vyšší, pokles tlaku je pomalší a čas potrebný na dosiahnutie polovice iniciálneho tlaku, t. j. PHT je predĺžený. Pôvodne sa tento koncept aplikoval pri invazívnych meraniach, kde sa zistilo, že PHT je u daného jedinca pomerne konštatný i v situáciách, ako napríklad pri záťažou indukovaných zmenách transmitrálneho prietoku. Podobne sa usudzuje, že rýchlosť tlakového poklesu by nemala byť podstatne ovplyvňovaná poddajnosťou ľavej komory a predsiene. Nie je to tak vždy. Náhla zmena anatómie, či funkcie MCH nezávisle od seba vyvolajú zmenu tlaku alebo poddajnosti. Typickým prípadom je stav bezprostredne po valvuloplastike. Uvoľnenie obštrukcie mitrálneho ústia spôsobí náhly a dramatický pokles tlaku v ľavej predsieni a prudké zvýšenie plnenia ľavej komory. Poddajnosť týchto srdcových oddielov podlieha práve opačnej zmene. Ustálenie pomerov nenastáva skôr ako po 24 až 72 hodinách po výkone. Nespoľahlivou je metóda PHT i u pacientov s aortálnou regurgitáciou, kedy sa ľavá komora plní i z druhého zdroja – z aorty. Tlak v ľavej komore sa predčasne zvyšuje, PHT sa skráti a MVA sa tak nadhodnotí. Čiastočne tento mechanizmus kompenzuje zvýšená poddajnosť dilatovanej komory pri chronickej aortálnej insuficiencii. Za týchto okolností môže metóda PHT v exaktnosti merania MVA zlyhať (15).

Ako referenčné ústie možno použiť popri aortálnej chlopni aj pulmonálnu. Použitie metódy v bežnej praxi je popri technickej náročnosti významne limitované, ak je niektoré z chlopňových ústí súčasne insuficientné.

Metóda PISA (proximal isovelocity surface area) (obrázok 5) je založená taktiež na princípe kontinuity. Na rozdiel od predchádzajúcej sa môže použiť na stanovenie MVA i napriek súčasne prítomnej mitrálnej insuficiencii (18). Parametre farebného dopplerovského signálu možno vyladiť tak, že sa zobrazí jednoznačne ohraničená hemisferická plocha aliasu (PISA) na predsieňovej strane MCH. Polomer PISA, vrcholová rýchlosť cez MCH a uhol alfa, ktorý zvierajú cípy MCH, sú údaje potrebné na výpočet MVA:

Vzhľadom na pomerne vysokú technickú náročnosť postupu sa táto metóda neuplatnila v každodennej praxi.

Závažnosť MS na základe zmeranej MVA možno rozdeliť do týchto kategórií (13):

Po stanovení patologického stredného transmitrálneho gradientu (t. j. > 5 mmHg) nasleduje meranie MVA.

Planimetria je v skúsených rukách veľmi spoľahlivou metódou, najmä u pacientov s kombinovaným chlopňovým postihnutím, t. j. pri kombinácii s mitrálnou alebo aortálnou regurgitáciou (7). Problém nastáva pri nepravidelnom orifíciu, nerozoznateľných laterálnych okrajoch, či výrazných kalcifikátoch, alebo suboptimálnej kvalite zobrazenia. I napriek limitáciám sa práve po valvuloplastike (vyššie opísané dôvody) považuje planimetria za zlatý štandard (21).

Rovnica kontinuity poskytuje u pacientov bez súčasne prítomnej regurgitácie dobrú alternatívu metóde PHT, najmä v podmienkach alterovanej poddajnosti srdcových dutín. Presnosť získaného výsledku vyžaduje exaktné zameranie mitrálneho stenotického prúdenia a starostlivé vypočítanie rázového objemu. Najčastejšie nepresnosti výpočtu sú v meraní diametra výtokového traktu ľavej komory. Aortálna regurgitácia pri použití tejto metódy podhodnocuje, mitrálna nadhodnocuje plochu mitrálneho ústia.

Metóda PISA skrýva v sebe významné metodologické problémy, ktoré sa týkajú najmä presného výpočtu plochy povrchu aliasu. Ostáva preto rezervovaná prevažne pre výskumné účely, i keď teoreticky poskytuje veľmi spoľahlivý prístup hodnotenia MVA.

V prípade, že nami namerané hodnoty plochy mitrálneho ústia a transvalvulárneho gradientu sú v indikačnom pásme a korelujú s klinickou symptomatológiou, o druhu radikálneho postupu rozhoduje morfológia chlopne (2-D echokg). Ak závažnosť MS (gradient a MVA) nezodpovedá klinickému obrazu, odporúčame realizovať záťažový test a popri výkonnosti overiť dopplerovsky reakciu transvalvulárneho gradientu počas záťaže.

Pri voľbe druhu liečby nie je zanedbateľným faktom preferencia pacienta, ktorú sme nútení rešpektovať. Z vlastnej skúsenosti poznáme extrémy, kedy pacient napriek vhodným anatomicko-hemodynamickým pomerom a adekvátnemu vysvetleniu pozitív a negatív trvá na chirurgickom riešení chlopňovej chyby, ktoré považuje za definitívne. Na druhej strane sú chorí s ťažko kalcifikovanou chlopňou, nevhodnou na perkutánnu plastiku, ktorí odmietajú chirurgickú liečbu.

Echokardiografia popri exaktnom kvalitatívnom a kvantitatívnom zhodnotení mitrálneho aparátu umožní diagnostikovať lézie koexistujúce pri MS. Patrí k nim stanovenie kompentencie mitrálneho a trikuspidálneho ústia, veľkosť ľavej predsiene, detekcia trombov, najmä v ľavej predsieni, prítomnosť a závažnosť pľúcnej hypertenzie. Diagnostika a určenie závažnosti týchto abnormalít modifikuje stratégiu liečby a teda je nevyhnutnou súčasťou aj procesu selekcie pacientov vhodných na perkutánnu valvuloplastiku.

Echokardiografia zároveň poskytuje informácie o postihnutí ďalších srdcových chlopní a predstavuje základný nástroj v diferenciálnej diagnostike. Odhaľuje stavy, ktorých klinické príznaky môžu imitovať MS (myxóm, trombus v ľavej predsieni, cor triatriatum, padákovitá mitrálna chlopňa).

Pľúcna hypertenzia predstavuje závažné konkomitantné poškodenie. Elevácia tlaku v pľúcnom riečisku s normálnou pľúcnou cievnou rezistenciou je ideálna situácia. Po uvoľnení blokády mitrálneho ústia sa tlak môže úplne normalizovať. Na druhej strane dlhotrvajúca pľúcna venózna hypertenzia môže podmieniť také patologické zmeny v stene malých muskulárnych pľúcnych artérií, že cievna rezistencia stúpa a pľúcna hypertenzia sa stáva len čiastočne reverzibilnou až ireverzibilnou. Echokardiograficky suponujeme na pľúcnu hypertenziu prostredníctvom analýzy toku cez pulmonálnu chlopňu – tvar W, skrátený akceleračný čas. Pri ťažkej pľúcnej hypertenzii detekujeme hypertrofiu, dilatáciu pravej komory, paradoxný pohyb interventrikulárneho septa, trikuspidálnu regurgitáciu následkom dilatácie anulu. Práve z rýchlosti trikuspidálnej regurgitačnej dýzy meranej CW Dopplerom možno pomocou modifikovanej Bernoulliho rovnice kvantifikovať pľúcnu hypertenziu. Hodnota systolického tlaku v a. pulmonalis nad 50 mmHg v pokoji a nad 60 mmHg po zaťažení predstavuje ďalší dôležitý paramater, ktorý indikuje pacienta s   MS na radikálne riešenie (13). Okamžitý pokles tlaku v pľúcnom riečisku je dôkazom priaznivého efektu valvuloplastiky (5). Dilatácia pravých oddielov detekovaná ultrazvukom môže v extrémnych prípadoch znamenať technickú kontraindikáciu perkutánnej valvuloplastike. Obrovská pravá predsieň sa stáva totiž problémom pre transseptálnu punkciu (23).

U pacientov s MS je bežná koexistujúca mitrálna regurgitácia. Stanovenie stupňa (I. – IV.), využívajúc farebné dopplerovské mapovanie regurgitačnej dýzy, je nevyhnutné pre rozhodnutie o druhu vhodnej liečby. Závažná regurgitácia, t. j. III. stupňa a viac, nedovoľuje perkutánnu komisurotómiu a jednoznačne indikuje pacienta na chirurgickú korekciu chlopňovej chyby. Závažnosť mitrálnej insuficiencie je jedna zo všeobecne akceptovaných prediktorov dlhodobých výsledkov valvuloplastiky, respektíve prežívania pacientov (19). Udáva sa, že približne u tretiny pacientov dochádza k miernemu zvýrazneniu mitrálnej regurgitácie po plastike (9). Ťažká regurgitácia, ktorá vyžaduje následnú chirurgickú korekciu, vzniká len v 3 – 6 %, čo potvrdili i naše výsledky (8, 9).

Pri rutinnom hodnotení MS vo väčšine prípadov vystačíme s transtorakálnym prístupom. Sú však situácie, kedy je u pacientov s  MS potrebná transezofageálna echokardiografia (TEE). TEE dokáže excelentne zobraziť subvalvulárny aparát, ktorého patologické zmeny môžu podstatne zvýrazniť mitrálnu obštrukciu. Indikáciou z tohto aspektu je tak napríklad diskrepancia medzi väčšou plochou meranou planimericky oproti PHT metóde, čo svedčí o podstatnom podiele subvalvulárne lokalizovanej obštrukcie. U menej echogénnych pacientov TEE prístup pri kvalitatívnom zhodnotení chlopňového aparátu umožní spoľahlivejšiu kvantifikáciu MS.

Vizualizácia spontánneho echokontrastu v ľavej predsieni svedčí o stáze a nízkych prietokových rýchlostiach, teda nepriamo o závažnej mitrálnej obštrukcii.

TEE sa indikuje u pacientov s MS a embolizáciou s cieľom detekcie zdroja embolu.

Pred plánovanou perkutánnou valvuloplastikou je TEE obligatórne vyšetrenie. Slúži na detekciu, či vylúčenie trombu v ľavej predsieni a jeho ušku, informuje operatéra o morfológii interatriálneho septa, poskytuje presnejšiu kvantifikáciu mitrálnej regurgitácie. Echokardiografické monitorovanie je žiaduce i počas výkonu, ak sú problémy pri transseptálnej punkcii alebo umiestnení balóna (23). Poskytuje okamžitú informáciu o komplikáciách výkonu: o závažnosti zhoršenia mitrálnej regurgitácie, respektíve príčine tohto zhoršenia (ruptúra cípu, šľašinky), perikardiálnej tamponáde v dôsledku perforácie srdca, veľkosti defektu predsieňového septa, ktorý vznikol v dôsledku transseptálnej punkcie.

Echokardiografia predstavuje jediný nástroj na rozlíšenie pacientov vhodných a nevhodných na perkutánnu valvuloplastiku. Na základe našich viac ako 10-ročných skúseností možno konštatovať, že touto metódou sa s uspokojujúcim výsledkom riešia i chlopne so suboptimálnou morfológiou. Nemalo by však ísť o chlopne, ktorých cípy a šľašinky sú ťažko kalcifikované a pridružená insuficiencia je závažnejšia, ako II. stupňa.

Echokardiografia je neoddeliteľnou súčasťou dlhodobého sledovania výsledku valvuloplastiky, ktorý vyžaduje pravidelné štandardné vyšetrenie nezávisle od symptomatológie pacienta. Prognostické skórovacie systémy ukázali, že pri predikcii dlhodobých výsledkov sa popri veku, funkčnej triede, fibrilácii predsiení uplatňujú ďalšie štyri faktory, ktoré stanovujeme pomocou ultrazvuku: echokardiografické skóre, rozsah kalcifikátov chlopne, malá plocha mitrálneho ústia a preexistujúca mitrálna insuficiencia. Práve prvé tri faktory zohrávajú úlohu pri formovaní restenózy (19, 20).

Echokardiografia je zlatý štandard v diagnostike MS, pri kontinuálnom sledovaní progresie choroby, voľbe správnej liečebnej metódy. Navyše môže plniť i poslanie navigátora pri problematickej valvuloplastike a je nástrojom pre detekciu peri- a postprocedurálnych komplikácií valvuloplastiky. Dokáže po výkone stanoviť úspešnoť valvuloplastiky a pri dlhodobom sledovaní odhalí restenózu.

2. Wilkins GT, Weyman AE, Abscal WM, Block PM, Palacios CF. Percutaneous mitral valvotomy: an analysis of echocardiography variables related to outcome and the mechanism of dilatation. Br Heart J 1988;60:299–308.

3. Palacious IF, Block PC, Wilkins GT, Weyman AE. Follow-up of patients undergoing percutaneous balloon mitral valvulotomy: analysis of factors determing restenosis. Circulation 1989;79:573–579.

4. Riečanský I, Fridrich V, Chňupa P, Šimková I, Grožajová M, Mizera S. Balloon mitral commissurotomy: Long-term results. Heart Dis 1999,1:125.

5. Šimková, I, Fridrich V, Grožajová M, Riečanský I. Long-term modification of cardiopulmonary performance after mitral valvuloplasty. Eur Heart J 1999;20:694.

6. Lung B, Garbarz E, Doutreland L, Berdah P, Michaud P, Farah B, Mokhrati M, Makita Y, Michel PL, Luxereau P, Cormier B, Vahanian A. Late results of percutaneous mitral commissurotomy for calcific mitral stenosis. Am J Cardiol 2000;85:1308–1314.

7. Cannan CR, Nishimura RA, Reeder GS, Ilstrup DR, Larson DR, Holmes DR, Tajik AJ. Echocardiographic assessment of commissural calcium: A simple predictor of outcome after percutaneous balloon valvotomy. J Am Coll Cardiol 1997;29:175–180.

8. Fridrich V, Mizera S. Percutaneous transvenous mitral valvuloplasty in surgical high risk patients. Cor europ 1998;7:25–28.

9. Mayers ChE, Cigarroa JE, Lange RA, Hillis LD. Percutaneous Mitral Balloon Valvuloplasty. Clin Cardiol 1999;22:501–503.

10. Nishimura RA, Rihal CHS, Tajik AJ, Holmes DR. Accurate measurement of the transmitral gradient in patients with mitral stenosis: a simultaneous cathetrization and Doppler echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1994;24:152–158.

11. Hatle L, Brubakk A, Tromsdal A, Angelsen B. Noninvasive assessment of pressure drop in mitral stenosis by Doppler Ultrasound. Brit Heart J 1978;40:131–140.

12. Weyman AE. Principles and practice of echocardiography. Philadelphia: Lea & Febiger 1994:1335.

13. Bonow RO, Carabello B, De Leon AC, Edmunds LH, Fedderly BJ, Freed MD, Gaasch WA, Mckay CHR, Nishimura RA, O´Gara PT, O´Rourke, Rashimtoola SH. ACC/AHA guidelines for management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 1998;32:1486–1588.

14. Niederle P. Dopplerovská echokardiografie. Praha: Maxdorf Jessenius 1996:119.

15. Otto CM. Textbook of clinical echocardiography. Philadelphia: W. B. Saunders Company 2000: 443.

16. Hatle L, Angelsen B, Tromsdal A. Noninvasive assessment of atrioventricular pressure-half time by Doppler ultrasound. Circulation 1979;60:76–89.

17. Michaljanič A, Ježková L, Ježek V. Ověření zjednodušené formule pro výpočet plochy stenotického chlopenního ústí. Čas lek čes 1982;12L:718–720.

18. Rodrigues L, Thomas JD, Monterroso V. Validation of proximal flow convergence method: calculation of orifice area in patients with mitral stenosis. Circulation 1993;88:1157–1165.

19. Zhang HP, Ruiz CE, Allen JW, Lau FYK. A novel prognostic scoring system to predict late outcome after percutaneous balloon valvotomy in patients with severe mitral stenosis. Am Heart J 1997;134:772–778.

20. Iung B, Garbarz E, Michaud P, Helou S, Farah B, Bardah P, Michel PL, Cormier B, Vahanian A. Late results of percutaneous mitral commissurotomy in series of 1024 patients. Circulation 1999;99:3272–3278.

21. Palacios IF. What is the gold standard to measure mitral valve postmitral balloon valvuloplasty? Cathet Cardiovasc Diagn 1994;33:315–316.

22. Nair M, Agarwala R, Kalra GS, Arora R. Assessment of mitral valve stenosis by echocardiography: utility of various methods before and after mitral valvotomy. Internat J Cardiol 1991;32:389–394.