Farmakologická liečba porúch metabolizmu si vydobýja v oblasti kardiovaskulárnej terapie čoraz väčší priestor a význam. Nie je to iba vďaka úprave abnormálnych koncentrácií zložiek lipidového spektra. Pôsobenie hypolipidemík, ktoré sa zakladá na početných, v mnohom ešte nespoznaných mechanizmoch, je oveľa širšie a obsažnejšie. Dokazuje to hypolipidemikami navodený významný pokles mortality a morbidity na všetky formy koronárnej artériovej choroby (KACH). Ale aj napriek týmto terapeutickým úspechom zostáva KACH najčastejšou príčinou smrti na svete spomedzi všetkých chorôb. V roku 1990 zapríčiňovala asi 12 % všetkých úmrtí (1) a Svetová zdravotnícka organizácia očakáva, že do roku 2020 sa tento podiel ešte zvýši a KACH spotrebuje najväčšiu časť z národných zdravotníckych rozpočtov jednotlivých krajín celého sveta (2). Na túto neradostnú prognózu má vplyv skutočnosť, že multifaktoriálna etiopatogenéza aterosklerózy nie je úplne doriešená. Medzi rizikovými faktormi aterosklerózy vedúce postavenie zaujímajú poruchy lipidového metabolizmu, reprezentované najmä zložkami metabolizmu cholesterolu. Platnosť lipidovej hypotézy v etiopatogenóze aterosklerózy od priekopníckych experimentov Aničkova v roku 1913 sa opakovane potvrdila a epidemiologický a klinický výskum aterosklerózy dokázal, že medzi metabolizmom lipidov a rizikom KACH existuje tesný priamy príčinný vzťah (3 – 6), ktorý poskytuje vedecký podklad a zdôvodnenie znižovania koncentrácie cholesterolu. Zníženie jeho koncentrácie v krvi o 1 % spôsobí 2 % pokles počtu koronárnych príhod (7). Tieto zistenia z klasických epidemiologických štúdií potvrdili tiež naše nálezy z plnenia kardiovaskulárneho programu na Slovensku (1978 – 1990). Výskyt KACH stúpal u 30 – 59-ročných probantov so zvyšovaním koncentrácie celkového cholesterolu v krvi od 10 % pri koncentrácii celkového cholesterolu v rozmedzí 3,5 – 4,4 mmol po 25 % výskyt KACH pri koncentrácii 7,0 – 7,4 mmol/l (doposiaľ časopisecky nepublikované údaje). Framinghamská srdcová štúdia medzi inými podala dôkaz, že výskyt KACH pri akejkoľvek koncentrácii cholesterolu v plazme výrazne urýchľujú ďalšie rizikové faktory: fajčenie, artériová hypertenzia, diabetes mellitus, obezita, nízka koncentrácia HDL cholesterolu. Zatiaľ ale nevieme, ako tieto pridružené rizikové faktory zasahujú do patogenézy aterosklerózy na bunkovej a molekulovej úrovni. Neúplne rozumieme dejom, ktoré sú zodpovedné za tvorbu fibrózneho plaku a jeho premenu na vulnerabilný plak. Nedávny pokrok v oblasti bunkovej a molekulovej biológie ukázal, že v tomto procese sa uplatňujú mnohé cytokíny a rastové faktory. Potrebné je objasniť presný mechanizmus ich interakcií, ako aj to, ktoré z nich sú pre vývoj aterosklerotického plaku rozhodujúce.

Z tohto pohľadu ani neprekvapuje, že 70 % z celej mortality na KACH možno vysvetliť tradičnými hlavnými rizikovými faktormi (8). Táto skutočnosť sa potom nevyhnutne prejavuje v terapii KACH. Prvoradú úlohu tu má presné odhaľovanie osôb s rizikom KACH a voľba správnej liečby. V tomto procese sú u nás veľké nedostatky. Jednou z medicínskych príčin je nedostatočné uplatňovanie zásad „cholesterolového konsenzu“ v širokej praxi (9). Podobné problémy majú tiež v USA, napriek tomu, že v tejto krajine sa dosiahli v posledných dekádach veľké úspechy v znižovaní mortality a morbidity na KACH. Podľa zistení z minulého roka správne liečených pacientov s poruchami lipidového metabolizmu a so súčasnou KACH je asi 20 % a asi 40 % vysoko rizikových pacientov, ktorí ešte na KACH neochoreli (10) a iba 14 % pacientov s KACH a s hladinou LDL cholesterolu nad 3,5 mmol/l sa liečilo statínmi (11).

V súčasnosti teda potrebujeme: 1) dôslednejšie realizovať stratégiu správneho a dôsledného liečenia dyslipidémie, aby sme v tomto smere znížili chorobnosť a úmrtnosť na KACH; 2) detailnejšie porozumieť patogenéze KACH. Potom poznanie receptorov, látok a ďalších faktorov, ktoré urýchľujú KACH, by viedlo k vývoju nových liečebných stratégií. Doposiaľ nebola objasnená úloha všetkých podskupín lipoproteínov. Výskum sa zväčša sústredil na úlohu najvýznamnejších z nich – na LDL. Epidemiologické štúdie však zistili, že tiež nízke koncentrácie HDL cholesterolu alebo vysoké koncentrácie triglyceridov sú v priamom vzťahu k riziku vývoja KACH, aj keď mechanizmus týchto súvislostí zostáva nejasný (12). HDL cholesterol sa ukazuje byť najdôležitejším prediktorom prežívania po aortokoronárnom premostení, silnejším ako diabetes mellitus, triglyceridy, artériová hypertenzia, ako to vyplýva z poznatkov z Clevelandu pri 20-ročnom sledovaní 8 500 paciento-rokov (13). Iná štúdia ukázala, že HDL cholesterol menší ako 0,9 mmol/l je dokonca silnejším prediktorom KACH v priebehu 13 rokov ako cholesterol, ktorého koncentrácia je pod 5,2 mmol/l (14). So zvýšeným rizikom KACH sa spájajú tiež zvýšené koncentrácie lipoproteínu (a).

Pri glosovaní tejto výsostnej aktuálnej a medicínsky významnej problematiky považujem za potrebné a odôvodnené pripomenúť našej kardiologicky orientovanej odbornej čitateľskej verejnosti, že klinický výskum v oblasti dyslipidémií má na Slovensku dlhoročnú tradíciu, ktorá predstavuje spoľahlivý základ pre súčasné domáce výskumné aktivity v rovnakom zameraní. Medzi pracoviská, ktoré sa zaoberali uvedenou tematikou, patrila aj II. interná klinika Lekárskej Fakulty UK v Bratislave, neskoršie pretransformovaná na Kardiologickú kliniku ÚKVCH (teraz Slovenský ústav srdcových a cievnych chorôb), kde sa už pred tromi dekádami v súlade so zahraničnými prácami dosiahli viaceré prioritné výsledky, a to špeciálne pri  liečbe porúch dyslipidémií u pacientov s KACH a pri analyzovaní vzťahu medzi zložkami lipidového spektra a rozsahom KACH.

Pri sledovaní polyvalentného pôsobenia heparínu u pacientov s KACH sme pri dlhodobom podávaní zistili štatisticky významný pokles celkového cholesterolu, VLDL cholesterolu, hraničný pokles triglyceridov, štatisticky významný vzostup HDL cholesterolu, čo spolu so signifikantným poklesom adhezívnych trombocytov, úpravou ischemických zmien na EKG (ST úsek, T-vlna) a s podstatným antianginóznym účinkom odhaľovalo ďalšie početné priaznivé mechanizmy zasahovania heparínu do etiopatogenézy KACH a aterosklerózy všeobecne (15, 16). Výraznejší a komplexnejší hypolipidemický účinok (celkové tuky, neutrálny tuk, fosfolipidy) sme potvrdili pri podaní klofibrátu (15). Zo sledovania vzťahu dislipidémií k závažnosti koronárnej sklerózy (kvantifikovanej koronarograficky) vyplynulo, že: 1) HDL cholesterol, respektíve pomer HDL cholesterol/celkový cholesterol sa môžu považovať za „indikátor prítomnosti“ KACH, respektíve ateromatóznej lézie koronárnych artérií; 2) LDL cholesterol, respektíve pomer LDL cholesterol/HDL cholesterol sa môžu považovať za „indikátor závažnosti“ KACH. Čím sú hodnoty týchto ukazovateľov vyššie, tým možno predpokladať závažnejší stupeň koronárneho zúženia; 3) aterogénne riziko závisí tiež od koncentrácie VLDL cholesterolu a triacylglycerolov, aj keď vzťahy sú menej preukazné (17 – 20). Ďalej sme zistili, že najrizikovejšou formou hyperlipoproteinémie pre vznik KACH v mladom veku je fenotyp IIa, charakterizovaný zvýšenou koncentráciou celkového cholesterolu a LDL cholestorolu (21, 22). Mnohorozmerným štatistickým vyhodnotením sme dokázali, že nielen poruchy lipidového metabolizmu, ale aj ďalšie sledované rizikové faktory aterosklerózy (obezita, fajčenie, telesná inaktivita, porušená glukózová tolerancia, pozitívna rodinná anamnéza) sa vzájomne pozitívne sumujú a stupňujú aterosklerotické zúženie koronárnych artérií (23, 24).

V súčasnosti už neexistujú pochybnosti o význame cholesterolu a ostatných lipidov v etiopatogenéze aterosklerózy, k čomu podstatne prispel búrlivý pokrok v liečbe dyslipoproteinémií a ich prostredníctvom aj KACH (25). Úspechy vo farmakologickej liečbe dyslipoproteinémií sú silnou výzvou a impulzom plynule pokračovať v doterajšom úsilí odhaľovať nové a zdokonalovať terajšie liečebné postupy, aby sa ďalej znižoval počet osôb trpiacich na aterosklerózu a jej dôsledky.

2. Murray CJL, Lopez AD. Mortality by cause for eight regions of the world: Global burden of disease study. Lancet 1997;349:1269 –1276.

3. Keys A. Seven countries a multivariate analysis of death and coronary heart disease. Boston: Harward University Press 1980:213.

4. Castelli WP, Garrison RJ, Wilson PWP, et al. Incidence of coronary heart disease and lipoprotein cholesterol levels. The Framingham Study. JAMA 256;1986:2835–2838.

5. Castelli WP. The triglyceride issue. A new from Framingham. Am Heart J 1986;112:432–437.

6. Stamler J, Wentworth D, Neaton JD, for the Multiple Risk factors Intervention Trial Research Group: Is the relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease continuous and graded? Findings in 356,222 primary screenees of the MRFIT study. JAMA 1986;256:2323–2328.

7. Lipid Research Clinics Program. The lipid research clinics Coronary primary prevention trial results. JAMA 1984;251:351–374.

8. Pearson ThA, Boden WE. Introduction. Am J Cardiol 2000;86(Suppl):1L–4L.

9. Rašlová K, Turay J, Mikeš Z. Smernice pre optimálnu diagnostiku a liečbu hyperlipoproteinémií u dospelých „Cholesterolový konsenzus“. Cardiol 1998;7:K/C1–7.

10. Pearson TA, Laurora I, Chu H, et al. The lipid treatment assesment project (L-TAP): a multicenter survey to evaluate the percentages od dyslipidemic patients receiving lipid-lowering therapy and achieving low-density lipoprotein cholesterol goals. Arch Intern Med 2000;160:459–467.

11. Hoerger TJ, Bala MV, Bray JW, et al. Treatment patterns and distribution of low density lipoprotein cholesterol in treatment-eligible United States adults. Am J Cardiol 1998;82:61–65.

12. Steinberg D, Gotto AM Jr. Preventing coronary artery disease by lowering cholesterol levels. Fifty years from bench to bedside. JAMA 1999;282:2043–2050.

13. Foody JM, Pearce GL, Ferdinand FD, et al. HDL predicts survival in Post-CABG men: 20-year experience from The Cleveland Clinic Foundation. Circulation 1999;100:I–94A.

14. Miller M, Seidler A, Kwiterovich PO, et al. Long-term predictors of subsequent cardiovascular events with coronary artery disease and „desirable“ levels of plasma total cholesterol. Circulation 1992;86: 1165–1170.

15. Haviar V, Riečanský I, Kusá O, et al. Effects of heparin and clofibrate on blood-serum lipid levels in patients with ischaemic heart disease. Cor Vasa 1972;14:188–196.

16. Riečanský I, Kusá O, Luknárová O, et al. Heparín v patogenéze, prevencii a liečbe ischemickej choroby srdca. Vnitřní Lék 1983;29:439–445.

17. Kusá O, Luknárová O, Riečanský I, et al. Výskyt rizikových faktorov v súbore hospitalizovaných pacientov s ischemickou chorobou srdca. Lek Obzor 1981;30:567–573.

18. Luknárová O, Kusá O, Riečanský I, et al. Serum lipid and lipoprotein concentration in coronary heart disease. Cor Vasa 1985;27:266–271.

19. Kusá O, Luknárová O, Riečanský I. Lipoproteinový cholesterol u pacientov s ischemickou chorobou srdca. Lek Obzor 1986;35:97–102.

20. Kusá O, Luknárová O, Riečanský I, et al. Lipid markers, coronary score and coronary artery disease of stable angina pectoris type. Cor Vasa 1987;29:192–198.

21. Kusá O, Luknárová O, Riečanský I, et al. Hyperlipoproteinémia a ischemická choroba srdca. Vnitřní Lék 1987;33:1048–1053.

22. Kusá O, Luknárová O, Riečanský I. Hyperlipoproteinémia, rizikové ukazovatele a ischemická choroba srdca. Vnitřní Lék 1989;35:333–339.

23. Kusá O, Luknárová O, Riečanský I. Relatívna hmotnosť a sérové lipidy u mužov s rôznym koronárnym skóre. Vnitřní Lék 1990;4:342–348.

24. Kusá O, Mikulecký M, Riečanský I, et al. Koronárne skóre a rizikové ukazovatele. Vnitřní Lék 1990;36:1191–1196.