MARGITFALVI P, HATALA R, MALACKÝ T. Prophylaxis and treatment of supraventricular arrhythmias after cardiac surgery – focus on sotalol. Cardiol 2001;10(1):36–41
The review presents some aspects of prophylaxis and treatment of supraventricular arrhythmias in perioperative care after cardiac surgery. Cardiac arrhythmias are among the most common postoperative complications of cardiac surgery resulting in increased mortality and morbidity with prolonged hospitalisation and increased economic burden. This paper addresses the epidemiology, incidence, etiopathogenesis and risk factors of cardiac arrhythmias, focusing one the most frequent postoperative arrhythmia – atrial fibrillation. The role of prophylaxis, basic therapeutic principles and the value of class III antiarrhytmic drugs are highlighted.
Key words: Supraventricular arrhythmias – Cardiac surgery – Prophylaxis – Treatment – Perioperative care

Poruchy srdcového rytmu sú najčastejšou pooperačnou komplikáciou u pacientov po kardiochirurgických výkonoch a často sú konzultované s arytmologicky profilovaným kardiológom. Medzi najčastejšie patria predsieňové tachyarytmie, najmä fibrilácia predsiení. Častá býva taktiež komorová ektopia, kým závažné, udržujúce sa komorové tachyarytmie sa vyskytujú zriedkavejšie. Bradyarytmie sú časté, ale zväčša prechodné a vzhľadom na rutinné používanie epikardiálnych dočasných stimulačných elektród nemajú dlhotrvajúci klinický význam (1).

Dôsledkom arytmií môžu byť iné komplikácie s dopadom na morbiditu a mortalitu a s následným predĺžením hospitalizácie a zvýšením nákladov na liečbu. Tejto problematike sa preto venuje primeraná pozornosť (2).

Z praktického hľadiska možno pooperačné arytmie rozdeliť do dvoch základných skupín: supraventrikulárne a ventrikulárne. Táto práca sa venuje len problematike supraventrikulárnych arytmií s dôrazom na fibriláciu predsiení. V etiológii vzniku pooperačných arytmíí sa uvádzajú nasledujúce faktory (1, 3):

1. Kardiálne
– preexistujúce arytmie,
– ischémia, perioperačný infarkt myokardu,
– perikarditída,
– preexistujúca dilatácia predsiene.

2. Respiračné
– hypoxia, hyperkapnia, acidóza,
– nesprávna poloha endotracheálnej kanyly,
– infekcie (pneumónia, infekčná endokarditída, infekcia sterna).

3. Poruchy elektrolytov.

4. Vnútrosrdcové monitorovacie katétre.

5. Pokročilý vek.

6. Horúčka, strach, úzkosť, bolesť.

7. Chirurgická trauma.

8. Endarterektómia pravej koronárnej artérie.

9. Hypotermia, anémia, edém buniek myokardu.

10. Kvalita kardioplegickej peroperačnej ochrany myokardu.

11. Farmakologická liečba, resp. jej zmeny v perioperačnom období (vysadenie betablokátorov, antagonistov kalcia).

12. Zvýšená hladina endogénnych katecholamínov.

13. Dilatácia žalúdka.

Pri liečbe arytmií sa používajú postupy farmakologické, nefarmakologické, alebo ich kombinácie. Okrem liečby vlastnej arytmie sa treba zmieniť o profylaktickom podávaní antiarytmík v perioperačnom období s cieľom redukovať výskyt arytmických epizód. Sem patria aj niektoré nefarmakologické postupy, ako napríklad stimulačné techniky (biatriálna stimulácia), s cieľom potlačiť, resp. redukovať výskyt perioperačných arytmií.

Pri chlopňových chirurgických výkonoch je v porovnaní s koronárnymi až o 50 % vyššie riziko fibrilácie predsiení, najmä pri výkonoch na mitrálnej chlopni, ktoré môžu byť spojené s refraktérnejšími pooperačnými arytmiami. Patogenéza, klinické dôsledky a manažment fibrilácie predsiení sú rovnaké bez zreteľa na to, o aký druh kardiochirurgie ide.

V tabuľke 2 uvádzame rizikové faktory pre výskyt fibrilácie predsiení po kardiochirurgických operáciách (1, 2, 3).

Najčastejší výskyt fibrilácie a flutteru predsiení je 24 – 72 hodín po operácii s vrcholovou incidenciou druhý pooperačný deň. V literatúre sa udáva korelácia so zvýšenou až vrcholovou hladinou atriálneho nátriuretického hormónu, regulujúceho intravaskulárny objem a taktiež s vrcholovou pooperačnou hladinou katecholamínov (často je prítomný i „rebound fenomén“ po vysadení betablokátorov).

Najzávažnejšími komplikáciami fibrilácie predsiení sú tromboembolizmus, deterioriácia hemodynamiky a prolongovaná hospitalizácia spojená so zvýšenými ekonomickými nákladmi. Tiež treba rátať s potenciálne nežiaducimi účinkami antiarytmík, ktoré používame pri  prevencii a liečbe fibrilácie predsiení (1 – 4).

1. Profylaktické podávanie digoxínu a/alebo antagonistov kalcia nemá na potlačenie supraventrikulárnych pooperačných tachyarytmií vplyv.

2. Nízke dávky betablokátorov (metoprolol 2 – 4 x 25 mg, atenolol 25 mg, propranolol 4 x 5 – 10 mg) má signifikantný vplyv na redukciu incidencie supraventrikulárnych pooperačných tachyarytmií. Tento preventívny efekt nie je vo vzťahu k sekundárnym vlastnostiam betablokátorov, akými sú kardioselektivita, hydro-, resp. lipofilita, a podporuje hypotézu, že pooperačný hyperadrenergný stav má v patogenéze tejto arytmie rozhodujúcu úlohu .

3. Napriek tomu, že kombinácia digoxín + betablokátor mala v ojedinelých štúdiách lepší efekt oproti samému betablokátoru, neodporúča sa rutinne.

4. Alternatívou betablokátorov v profylaxii pooperačných supraventrikulárnych tachyarytmií je sotalol a amiodarón.

5. Antiarytmiká I. triedy na profylaktické účely nie sú vhodné.

6. U pacientov predoperačne liečených betablokátormi tieto nevysadzujeme.

V tabuľke 3 uvádzame prehľad metaanalýz rôznych stratégií prevencie fibrilácie predsiení po aortokoronárnom by-passe (5, 6).

V tabuľke 4 uvádzame prehľad najvýznamnejších štúdií s betablokátormi. Štúdie s betablokátormi (BB) zhodne dokazujú prospešný efekt v profylaxii pooperačných supraventrikulárnych porúch rytmu (7 – 9).

Suttorp a spol. (12) v dvojitej slepej štúdii randomizovali 300 pacientov na liečebnú skupinu, kde sa podával sotalol 4 x 40 mg – prvá dávka štyri hodiny po operácii do šiesteho pooperačného dňa a kontrolnú skupinu, kde sa podávalo placebo. V skupine liečenej sotalolom bol výskyt SVA 16 %, kým v placebovej skupine 33 %. Z týchto štúdií vyplýva, že sotalol v dávke 160 – 240 mg denne redukoval incidenciu pooperačných supraventrikulárnych tachykardií o 52 – 94 %.

V tabuľke 5 uvádzame najdôležitejšie štúdie so sotalolom v prevencii supraventrikulárnych arytmií vrátane fibrilácie predsiení (11, 12, 13, 15).

Priame porovnanie amiodarónu a sotalolu v perioperačnom kontexte predbežne nie je k dispozícii. Stručne sa zmienime o troch štúdiách, ktoré skúmali miesto amiodarónu v profylaxii perioperačných SVA.

Daoud a spol. (9) randomizovali 124 pacientov na amiodarón a placebo aspoň jeden týždeň pred operáciou. Asi 50 % pacientov malo chlopňovú chirurgiu, ostatní koronárnu. Ide o prvú štúdiu, ktorá zahrňovala aj chorých s chlopňovou chirurgiou. Liečba amiodarónom začínala v priemere 12 ± 5 dní pred operáciou ambulantne v dávke 600 mg denne počas 7 dní, potom 200 mg dennne až do prepustenia, kedy sa amiodarón vysadil. Kontrolná skupina dostávala placebo. Pacienti boli telemetricky monitorovaní a zaznamenávali sa všetky epizódy predsieňovej fibrilácie, ktoré trvali viac ako päť minút.

Prevalencia pooperačnej predsieňovej fibrilácie bola 23 % v skupine liečenej amiodarónom a 42 % v skupine liečenej placebom (p < 0,05). Po prepustení bol výskyt fibrilácie predsiení 2 % v skupine amiodarónovej, 12 % v skupine placebovej, (p < 0,05). Globálne bola prevalencia fibrilácie predsiení 25 % v skupine liečenej amiodarónom a 53 % v placebovej skupine (p< 0,01 ) (16, 17).

Butler a spol. (18) randomizovali 120 pacientov na skupinu liečenú amiodarónom a placebom. Amiodarón podávali i. v. 24 hodín v dávke 15 mg/kg po odstránení klemu na aorte a pokračovali per os 3 x 200 mg päť dní. Prevalencia supraventrikulárnych arytmií bola 20 % v kontrolnej skupine a 8 % v amiodarónovej skupine. Štatisticky významná redukcia sa nezistila (p = 0,07).

Guarnieri a spol. (17, 19) randomizovali 300 pacientov na skupinu, ktorá dostávala profylakticky amiodarón v dávke 1 gram i. v. denne počas dvoch dní centrálnym venóznym katétrom po skončení operácie alebo placebo. V placebovej skupine bol výskyt predsieňovej fibrilácie 47 % a v liečenej 35 % (p = 0,01).

Zo záverov uvedených štúdií vyplýva, že SVA sú signifikantnou komplikáciou kardiochirurgických operácií, pričom neexistuje štandardný režim intravenóznej a perorálnej profylaxie (19). Profylaxiu odporúčame rizikovým pacientom, vyhýbame sa predoperačnému vysadeniu betablokátorov (4).

Ako profylaktickú antiarytmickú liečbu odporúčame betablokátory, sotalol má porovnateľný, podľa niektorých štúdií lepší efekt (12 – 15). Pre pacientov, u ktorých nie sú betablokátory, resp. sotalol vhodné, predstavuje výhodnú alternatívu amiodarón, napríklad pacienti so zlou funkciou ľavej komory a podobne (17, 19).

1. Ukončenie arytmie a navodenie sínusového rytmu.

2. Kontrola komorovej odpovede.

3. Prevencia tromboembolizmu (2).

Pred liečbou vždy zvažujeme celkový klinický stav, základné ochorenie, charakter operačného výkonu, funkciu ĽK, celkovú hemodynamiku, laboratórne biochemické parametre, acidobázu, ale i ciele terapie. Vždy je dôležité identifikovať potenciálne kauzálne faktory arytmie. Pri liečbe supraventrikulárnych tachyarytmií v skorom pooperačnom období sa odporúčajú nasledovné lieky (3):

· Digoxín, ktorý starostlivo zvažujeme, keďže kontext pooperačných arytmií súvisí so zvýšeným adrenergným tonusom, čo podstatne limituje jeho účinnosť.

· Betablokátory (výhodné sú ultrakrátko pôsobiace – esmolol, flestolol a pod., t. č. u nás nedostupné) sú vhodné na spomalenie a kontrolovanie tepovej frekvencie. Tam, kde sú kontraindikované, zvažujeme antagonistov kalcia, konkrétne verapamil a diltiazem. Z ďalších liekov používame amiodarón, propafenón, sotalol. Vyhýbame sa antiarytmikám, ktoré sú v danej situácii kontraindikované. Berieme do úvahy toleranciu, farmakokinetiku antiarytmika, pri neúspechu antiarytmikum nahrádzame iným z inej skupiny, prípadne volíme kombinácie. Pokiaľ je hemodynamika nestabilná, metódou prvej voľby je elektrická kardioverzia. Ďalší postup v  medikácii je prísne individuálny. Prevencia tromboembolizmu v tejto populácii ostáva predbežne kontroverznou otázkou. Stratégie, ktoré sa odporúčajú, skôr odrážajú naše poznatky o tromboembolizme pri fibrilácii predsiení všeobecne. Predbežne, bohužiaľ, neexistujú údaje zo štúdií, ktoré by nám jasne povedali, aký je pomer riziko/zisk antikoagulačnej liečby, kedy ju začať a  ako dlho v nej pokračovať u pacientov po kardiochirurgickej operácii s predsieňovou fibriláciou (2 ).

Poruchy srdcového rytmu v perioperačnom období po kardiochirurgických operáciách nie sú zriedkavé a majú svoje potencionálne riziká a komplikácie. So zreteľom na tieto skutočnosti vystupujú do popredia profylaktické aspekty. Napriek tomu, že všeobecne chýbajú štandardizované profylaktické postupy, možno jednoznačne odporúčať betablokátory a sotalol, ktoré v štúdiách ukázali konzistentne pozitívny efekt. Ako vhodné alternatívne riešenie v situáciách, kedy sú uvedené antiarytmiká kontraindikované, prichádza do úvahy amiodarón. Liečba pooperačných supraventrikulárnych arytmií sa v zásade neodlišuje od liečby týchto arytmií za iných podmienok. Treba však zdôrazniť, že ide o oblasť, ktorá má svoje špecifiká a budeme si musieť počkať na výsledky z kontrolovaných klinických štúdií, ktoré nám tieto osobitosti pomôžu ozrejmiť (napríklad otázka začatia antikoagulačnej liečby a jej trvanie, optimálna dĺžka antiarytmickej terapie po prepustení z nemocnice a pod.) (2). Na záver možno konštatovať, že mnohé z uvedených princípov ostávajú v platnosti i u kardiakov, ktorí podstupujú nekardiochirurgické operácie (práca si však nekládla za cieľ detailnejšie sa venovať  tejto problematike).

2. Cooklin M, Gold R. Implications and treatment of atrial fibrillation after cardiothoracic surgery. Current Opinion in Cardiology 1998;13:20–28.

3. Hricák V. Perioperačná kardiologická starostlivosť v kardiochirurgii dospelého veku. Bratislava: SAP – Slovak Academic Press 1996:180.

4. Ommen S, Odell J, Stanton M. Atrial arrhythmias after cardiothoracic surgery. N Engl J Med 1997;336:1429–1434.

5. Andrews TC, Reimold SC, Berlin JA, et al. Prevention of supraventricular arrhythmia after coronary artery bypass surgery: A metaanalysis of randomised control trial. Circulation 1990;84(Suppl. III): 236–244.

6. Kowey PR, Taylor JE, Rials SJ, et al. Meta-analysis of the effectiveness of prophylactic drug therapy in preventing supraventricular arrhythmia early after coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 1992;69:963–965.

7. Matangi MF, Neutze JM, Graham IC, et al. Arrhythmia prophylaxis after aorto-coronary bypass: the effect of minidose propranolol. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;89:439–443.

8. White HD, Antman GM, Glynn MA, et al. Efficacy and safety of timolol for prevention of supraventricular tachyarrhythmias after coronary artery bypass surgery. Circulation 1984;70:479–484.

9. Daudon P, Corcos T, Gardjbakah I, et al. Prevention of atrial fibrillation or flutter by acebutolol after coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 1986;58:933–936.

10. Morady F. Prevention of atrial fibrillation in the postoperative cardiac patient: significance of oral class III antiarrhythmic agents. Am J Cardiol 1999;84:156R–160R.

11. Janssen J, Loomans L, Harink J, et al. Prevention and treatment of supraventricular tachycardia shortly after coronary artery bypass grafting. Angiology 1986;37:601–609.

12. Suttorp MJ, Kingma JH, Peels HO, et el. Effectiveness of sotalol in preventing supraventricular tachyarrhythmias shortly after coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 1991;68:1163–1169.

13. Suttorp MJ, Kingma JH, Tjon Joe, et al. Efficacy and safety of low and high dose sotalol versus propranolol in the prevention of supraventricular tachyarrhythmias early after coronary artery bypass operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;100:921–926.

14. Parrika H, Toivonen L, Heikkila L, et al. Comparison of sotalol and metoprolol in the prevention of atrial fibrillationafter coronary artery bypass surgery. J Cardiovasc Pharmacol 1998;31:67–77.

15. Nystrom U, Edvardsson N, Berggren H, et al. Oral sotalol reduces the incidence of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. Thorac Cardiovasc Surgeon 1993;41:34–37.

16. Daoud EG, Strickberger SA, Man KC, et el. Preoperative amiodarone as prophylaxis against atrial fibrillation after heart surgery. N Engl J Med 1997;337:1785–1791.

17. Guarnieri T, Nolan S, Gottlieb S, et al. Intravenous amiodarone for the prevention of atrial fibrillation after open heart surgery: The ARCH trial. J Am Coll Cardiol 1999;34:343–347.

18. Butler J, Harris DR, Sinclair M, Westaby S. Amiodarone prophylaxis for tachycardia after coronary artery surgery: a randomised, double blind, placebo controlled trial. Br Heart J 1993;70:56–60.