Szentiványi S, Kaliská G. The pharmacotherapy of supraventricular tachycardia. The place and use of sotalol. Cardiol 2001;10(1):31–35
Recently diagnostic and therapeutic methods of supraventricular tachycardias have significantly changed. Some new diagnostic methods and more effective antiarrhythmic drugs have been developed. Electrophysiologic study is an important part of correct diagnosis and appropriate therapy for determining the substrate and critical site of tachycardia. Radiofrequency ablation is a successful and safe treatment for the majority of symptomatic patients. In spite of this, drug treatment remains the first line choice.
Propafenone, flecainide or sotalol are suitable for therapy of atrial tachycardia. Beta-blockers are preferred in catecholamine sensitive cases. Multifocal atrial tachycardia is often drug resistant and so in those cases frequency control may be the aim. Beta-blockers and calcium channel blockers are able to end paroxysm in 43 – 49 % of cases, or control multifocal atrial tachycardia frequency. A-V node is the therapeutic target for AVNRT and AVRT. Vagal manoeuvres usually end the paroxysm. When vagal manoeuvres are not successful intravenous application of verapamil or adenosine end the orthodromic AVRT paroxysm in 95 – 100 % of cases. In paxoxysms with wide QRS the use of adenosine and verapamile is limited for well-known reasons. Beta-blockers and calcium channel blockers are effective in AVNRT and AVRT paroxysm prevention: in case of their failure propafenone or flecainide is the alternative choice. Long-term drug therapy of AVRT by sotalol is effective in 68 % of cases. In this indication sotalol is more effective than beta-blockers.
Efficacy of treatment does not necessarily mean the improvement of prognosis. The effectivness of therapy is limited by antiarrhythmic drug side effect and should be checked during every medical control.
Key words: Supraventricular arrhythmia – Antiarrhythmics

Za posledných 30 rokov sa liečba supraventrikulárnych tachykardií (SVT) výrazne zmenila. Objavili sa nové antiarytmiká a zdokonalili sa neinvazívne a invazívne diagnostické metódy. Rádiofrekvenčná ablácia úspešne rieši väčšinu pacientov so SVT. Napriek tomu farmakoterapia má významné postavenie pri liečbe SVT a zostala liečebným postupom prvej voľby prakticky na všetkých klinických pracoviskách (1). Cieľom farmakoterapie SVT je ukončenie paroxyzmu, zníženie počtu a trvania epizód, alebo pokles srdcovej frekvencie (2).

Supraventrikulárna tachykardia je heterogénna skupina porúch srdcového rytmu. Konkrétny typ SVT je definovaný anatomicky, štrukturálne a elektrofyziologicky (1). SVT sa môže vyskytovať v anatomických štruktúrach oboch predsiení, v oblasti AV junkcie až po bifurkáciu Hisovho zväzku. Substrátom SVT môžu byť fyziologické štruktúry srdca alebo kongenitálne akcesórne dráhy. Elektrofyziologicky je SVT podmienená ektopickým ložiskom alebo reentry mechanizmom (3).

Vo väčšine prípadov sa trvalá farmakoterapia SVT začala empiricky a pre správnu diagnózu stačí zápis paroxyzmu SVT na 12-zvodovom EKG zázname (4). V   prípadoch, keď paroxyzmus SVT nie je možné dokumentovať, treba vykonať ambulantné EKG monitorovanie, záťažový test alebo invazívne elektrofyziologické vyšetrenie. Presná elektrofyziologická analýza umožňuje cielený terapeutický zásah v kritickom mieste arytmogénneho substrátu (5).

Supraventrikulárna tachykardia sa prezentuje mnohými klinickými príznakmi a má vplyv na symptomatológiu i prognózu pacienta. Antiarytmická liečba by sa nemala indikovať, kým nie je jasný benefit liečby pre pacienta. Kontrolovanie symptómov a zlepšenie prognózy pacienta sú prioritné ciele liečby, ktoré rozhodujú pri výbere vhodného terapeutického postupu (2). Závažný prognostický význam má liečba permanentných a incesantných tachykardií, ktoré môžu vyvolať vznik kardiomyopatie. Tento typ kardiomyopatie vyvoláva tachykardia a je veľmi pravdepodobné, že vyriešenie tachykardie bude mať priaznivý efekt (6).

Viaceré štúdie potvrdili, že potlačenie arytmie nemusí vždy zlepšiť prognózu (7, 8). Účinnosť farmakoterapie limitujú kardiálne a nekardiálne nežiaduce účinky antiarytmík. Aby sa dosiahla maximálna efektivita liečby pri minimálnom riziku neželateľných príhod, dôležité je pred každým začatím antiarytmickej liečby stratifikovať a modifikovať riziko nežiaducich účinkov lieku. Pravidelné monitorovanie nežiaduceho účinku lieku a jeho účinné riešenie výrazne zlepšujú nielen účinnosť liečby, ale aj compliance pacienta. Riziko začatej farmakoterapie by malo byť nižšie ako riziko, ktoré prináša pre pacienta SVT (2).

Farmakoterapia paroxyzmálnej a incesantnej predsieňovej tachykardie je obťažná. Liekom voľby predsieňovej tachykardie sú propafenón, flekainid, dysopyramid a chinidín i antiarytmiká triedy III (amiodarón, sotalol). Podľa doterajších skúseností betablokátory úspešne kontrolujú paroxyzmálnu a incesantnú predsieňovú tachykardiu len u malej skupiny pacientov (10). Liečba betablokátormi sa prednostne indikuje pri katecholamín senzitívnych predsieňových tachykardiách. V rezistentných prípadoch stačí znížiť srdcovú frekvenciu digitalisom, betablokátormi alebo blokátormi kalciového kanála (1).

Farmakoterapia multifokálnej predsieňovej tachykardie (MAT) je len zriedkavo úspešná a často postupom voľby je kontrolovanie srdcovej frekvencie. Súčasťou liečby MAT je úprava hypoxémie, mineralogramu a sprievodnej terapie. U pacientov s pľúcnym ochorením sa teofylínové preparáty často musia zameniť za alternatívnu terapiu. V prípadoch predpokladanej digitalisovej toxicity je potrebné digoxín vysadiť alebo zvoliť iný špecifický terapeutický postup. Antiarytmiká triedy I a digoxín vo väčšine prípadov MAT nie sú efektívne. Ale podľa Creamera (11) flekainid bol pri tejto indikácii úspešný. Betablokátory a blokátory kalciového kanála sú schopné ukončiť paroxyzmus alebo znížiť frekvenciu MAT (12 – 14). Metaanalýza viacerých prác ukázala, že pri liečbe MAT je metoprolol účinnejší (79 %) ako verapamil (43 %) (15). V malom súbore pacientov sú antiarytmiká triedy III tiež účinné (16, 17), napriek tomu je málo pravdepodobné, že typický pacient s MAT bude potrebovať liečbu amiodarónom.

Sinoatriálna (SA) reentry tachykardia len zriedkavo spôsobuje klinické ťažkosti. Vagové manévre sú obyčajne schopné ukončiť akútny paroxyzmus. U symptomatických pacientov pri indikácii ukončenia paroxyzmu a prevencie SA reentry tachykardie sú efektívne betablokátory, blokátory kalciového kanála, digitalis a antiarytmiká triedy I a III (18). Ak je sínusová tachykardia prejavom iného ochorenia (febrilný stav, hypovolémia, hypoxia, dekompenzácia a pod.), antiarytmická liečba nie je potrebná. Pacienti s hypertyreózou dobre tolerujú liečbu betablokátormi. V ostatnom období bol definovaný nový typ SA tachykardie – neprimeraná tachykardia SA uzla. Etiológia tejto zriedkavo sa vyskytujúcej tachykardie nie je známa. Vzhľadom na to, že sa predpokladá porucha odpovede SA uzla na sympatikovú a vagovú stimuláciu, sú v liečbe vhodné betablokátory (1).

Betablokátorové účinky propafenónu uprednostňujú jeho voľbu (29). Digoxín, betablokátory a blokátory kalciového kanála sú liekmi druhej línie, pretože pri monoterapii nie sú schopné spomaliť retrográdne vedenie a refraktérnu periódu akcesórnej dráhy (21, 23). V minulosti sa často používali antiarytmiká triedy IA. Antirytmiká tejto triedy sú menej účinné ako triedy IC a majú vyššie riziko nežiaducich účinkov a orgánovej toxicity (30, 31). Amiodarón účinne predlžuje refraktérnu periódu a spomaľuje vodivosť vo fyziologickom prevodovom systéme a v akcesórnej dráhe a má výraznú antiadrenergnú a antiektopickú aktivitu. Napriek tomu jeho použitie pri indikácii chronickej liečby AVRT je obmedzené pre jeho závažné nežiaduce účinky, ktoré sa vyskytujú v 30 – 93 % (32). Amiodarón sa indikuje, keď zlyhá liečba antiarytmikami triedy IA a IC, alebo po neúspešnej RF ablácii (33). Chronická farmakoterapia AVRT sotalolom je účinná (34). Podľa doterajších skúseností orálne podávanie sotalolu zabezpečilo prevenciu paroxyzmov 68 %. Porovnávacia štúdia ukázala, že sotalol bol v chronickej preventívnej liečbe SVT efektívny v 59 % a metoprolol v 28 %, p < 0,05. U pacientov rezistentných na farmakoterapiu bol sotalol efektívny v 39 % (35). Jeho terapeutickú bezpečnosť spochybňuje výskyt proarytmie. Riziko Torsade de pointes je vyššie u pacientov so závažným kardiálnym ochorením na začiatku liečby.

Účinnosť digoxínu sa odhaduje na 45 – 55 % (38). Antiarytmiká triedy IA, IC a blokátory káliového kanála (sotalol) sa používajú, ak cieľom terapeutického zásahu má byť rýchla dráha AV uzla (1). Podľa doterajších poznatkov tieto antiarytmiká sú úspešné v 65 – 85 % (38, 39).

Pri preventívnej liečbe sa najčastejšie používajú betablokátory a blokátory kalciového kanála, ktoré majú vplyv na pomalú dráhu AV uzla. Orálna liečba verapamilom pri  indikácii prevencie paroxyzmov nie je taká účinná ako intravenózna liečba indikovaná na ukončenie paroxyzmu (38). Účinnosť betablokátorov pri prevencii paroxyzmov nebola doteraz vyhodnotená. Ostatné antiarytmiká, chinidín, prokaínamid, dysopyramid (trieda IA), flekainid, enkainid, propafenón, ajmalín (trieda IC), amiodarón, sotalol (trieda III), účinkujú prevažne na rýchlu dráhu AV uzla. Relatívnou nevýhodou antiarytmík, ktoré pôsobia na rýchle kanály, je potenciálne riziko komorovej proarytmie. Kombinovaná terapia betablokátormi a blokátormi nátriového kanála sa indikuje u pacientov so zvýšenou sympatikovou aktivitou (1).

Napriek pokrokom v diagnostike a liečbe supraventrikulárna tachykardia zostáva závažným klinickým problémom. Komplexný manažment pacientov so SVT si vyžaduje prácu špecialistu. Rádiofrekvenčná ablácia je kauzálna liečba, pretože dokáže účinne a bezpečne odstrániť substrát SVT. Niektoré pracoviská z týchto dôvodov uprednostňujú RF abláciu pred farmakoterapiou. Aj napriek tomu, že farmakoterapia je paliatívna liečba, je dôležitou súčasťou riešenia každého symptomatického pacienta. Pred začatím liečby treba vykonať diagnostický rozbor arytmie, vybrať adekvátnu farmakoterapiu a vykonať stratifikáciu rizika nežiaducich účinkov antiarytmika u každého pacienta individuálne.

2. Reimold SC. Avoiding Drug problems: The safety of drugs for supraventricular tachycardia. Eur Heart J 1997;18(Suppl. C):C40–C44.

3. Levy S. Diagnostic approach to cardiac arrhythmias. J Cardiovasc Pharmacol 1991;17(Suppl):524–531.

4. Dhala A, Deshapande S, Blanck Z, et al. Supraventriculr tachycardia: Electrophysiologic basis for surface ECG pattern. In: Podrid PJ, Kowey PR. Cardiac Arrhytmia. Mechanisms, diagnostics and management. Baltimore: Williams and Wilkins 1995:1004–1021.

5. Schwatz PJ, Zara A. The Sicilian Gambit revisited-theory and practice. Eur Heart J 1992:13(Suppl. F):23–29.

6. Gallagher JJ. Tachycardia and cardiomyopathy: the chicken-egg dilemma revisited. J Am Coll Cardiol 1985;5:1172–1173.

7. CAST. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial Investigators. Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. N Engl J Med 1989;321:406–412.

8. CAST. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial II investigators. Effect of the antiarrhythmic agent moricizine on survival after myocardial infarction. N Engl J Med 1992;327:227–233.

9. Goldberger JJ, Kadish AH. Atrial premature depolarizations, junctional premature depolarization, multifocal atrial tachycardia and atrial tachycardia. In: Podrid PJ, Kowey PR. Cardiac Arrhythmia. Mechanisms, Diagnosis and Management. Baltimore: Williams and Wilkins 1995:768–785.

10. Coumel P, Leclercq J, Assayag P. European experience with the antiarrhythmic efficacy of propafenone for supraventricilar and ventricular arrhythmias. Am J Cardiol 1984;54:60D–66D.

11. Creamer J, Nathan A, Camm A. Successful treatment of atrial tachycardias with flecainide acetate. Br Heart J 1985;53:164–166.

12. Arsura E, Lefkin A, Scher D, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of verapamil and metoprolol in treatment of multifocal atrial tachycardia. Am J Med 1988;85:519–524.

13. Arsura E, Lefkin A, Scher D, et al. Metoprolol in the treatment of multifocal atrial tachycardia Crit Care Med 1987;15:591–597.

14. Salerno D, Anderson B, Sharkey P, et al. Intravenous verapamil for treatment of multifocal atrial tachycardia with and without calcium pretreatment. Ann Intern Med 1987;107:623–628.

15. Kastor J. Multifocal atrial tachycardia. N Engl J Med 1990;322:1713–1717.

16. Zeevi B, Berant M, Sclarovsky S, et al. Treatment of multifocal atrial tachycardia with amiodarone in a child with congenital heart disease. Am J Cardiol 1986;57:344–345.

17. Kouvaras G, Cokkinos D, Halal G, et al. The effective treatment of multifocal atrial tachycardia with amiodarone. Jpn Heart J 1989;30:301–312.

18. Naccarelli GV, Shih HT, Jalal S. Sinus node reentry and atrial tachycardias In: Zipes DP, Jalife J. Cardiac electrophysiology. Philadelphia: Second edition, W.B. Saunders 1995;607-618.

19. Mehta D, Wafa S, Ward DE, et al. Relative efficacy of various physical manoeuvres in the termination of junctional tachycardia. Lancet 1988;1:1181–1185.

20. DiMarco JP, Miles W.M, Akhtar M, et al. Adenosine for paroxysmal supraventricular tachycardia: Dose ranging and comparison with verapamil. Ann Intern Med 1990;113:104.

21. Sung R J, Elser B, McAllister RG Jr. Intravenous verapamil for termination of reentrant supraventricular tachycardias. Intracardiac studies correlated with plasma verapamil concentrations. Ann Intern Med 1980;93:682–689.

22. DiMarco JP, Sellers TD, Lerman BB, et al. Diagnostic and therapeutic use of adenosine in patients with supraventricular tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol 1985;6:417–425.

23. Rinkerberger RL, Prystowsky EN, Heger JJ, et al. Effects of intravenous and chronic oral verapamil administration in patients with supraventricular tachyarrhythmias. Circulation 1980;62:996–1010.

24. Petri H, Kafka W, Rudolph W. Discrepant effects of oral and intravenous verapamil on AV conduction in patients with ventricular preexcitation and atrial fibrillation. Herz 1983;8:144.

25. Wellens HJJ. The wide QRS tachycardia. Ann Intern Med 1986;104:879.

26. Kim SS, Lal R, Ruffy R. Treatment of paroxysmal reentrant supraventricular tachycardia with flecainide acetate. Am J Cardiol 1986;58:80–85.

27. Ward DE, Jones S, Shinebourne EA. Use of flecainide acetate for refractory junctional tachycardias in children with Wolf-Parkinson-White syndrome. Am J Cardiol 1986;57:787–790.

28. Musto B, D‘Onofio A, Cavallaro C, et al. Electrophysiological effects and clinical efficacy of propafenone in children with recurrent paroxysmal supraventricular tachycardia. Circulation 1988;78:863–869.

29. Manolis AS. Reversal of electrophysiologic effects of flecainide on the accessory pathway by isoproterenol in the Wolff-Parkinson-White syndrome. Am J Cardiol 1989;64:194–198.

30. Mandel WJ, Laks MM, Obayashi K, et al. The Wolf-Parkinson-White syndrome: Pharmacologic effects of procainamide. Am Heart J 1975;90:744–754.

31. Wellens HJJ, Durrer D. Effects of procainamide, quinidine, and ajmaline in the Wolf-Parkinson-White syndrome. Circulation 1974;50:114–120.

32. Mason JW. Amiodarone. N Engl J Med 1987;316:455–466.

33. Kappenberger LJ, Fromer MA, Steinbrunn W, et al. Efficacy of amiodarone in the Wolf-Parkinson-White syndrome with rapid ventricular response via accessory pathway during atrial fibrillation. Am J Cardiol 1984;54:330–335.

34. Kunze KP, Schluter M, Kuck KH. Sotalol in patients with Wolff-Parkinson White syndrome. Circulation 1987;75:1050–1057.

35. Camm AJ, Paul V. Sotalol for paroxysmal supraventricular tachycardias. Am J Cardiol 1990;65:67A.

36. Akhtar M, Jazayeri MR, Sra J, et al. Atrioventricular reentry. Clinical, electrophysiological and therapeutic considerations. Circulation 1993;88:282–295.

37. Camm AJ, Garrett CJ. Adenosine and supraventricular tachycardia. N Engl J Med 1991;325:1621–1629.

38. Haines DE, DiMarco JP. Current therapy for supraventricular tachycardia. Curr Prob Cardiol 1992; 11:1–68.

39. Singh BN. Calcium-channel blockers and adenosine as antiarrhythmic drugs. In: Singh BN, Dzau VJ, Vanhoutte PM, et al. Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics. New York: Churchill Livingstone 1994:747–764.

40. Olgin J, Scheinman M. Catheter ablation of the atrioventricular node for treatment of supraventricular tachyarrhythmias. In: Zipes DP, Jalife J. Cardiac Electrophysiology. Philadelphia: Second edition, W.B. Saunders 1995;1453–1459.