Viabilný myokard. 2. časť.
Porovnanie metodík, klinický význam a liečba
Juraj DÚBRAVA
Bratislava, Slovenská republika

Z oddelenia funkčnej diagnostiky, NsP sv. Cyrila a Metoda, Petržalka, v Bratislave
Do redakcie došlo dňa: 16. 6. 1999; prijaté dňa 1. 12. 1999
Adresa pre korešpondenciu: MUDr. Juraj Dúbrava, Oddelenie funkčnej diagnostiky, NsP sv. Cyrila a Metoda, Petržalka, Antolská 11, 851 07 Bratislava

Dúbrava J. Viabilný myokard. 2. časť. Porovnanie metodík, klinický význam a liečba. Cardiol 2000;9(1):32–41.
V druhej časti prehľadnej práce sa porovnávajú metodiky hodnotenia viability myokardu, analyzujú sa praktické aspekty a limitácie vyšetrovania viability, uvádza sa súčasný prístup k liečbe viabilného myokardu a trendy jeho hodnotenia v budúcnosti.
Hlavným cieľom vyšetrovania viability myokardu je selekcia vhodných pacientov s ischemickou chorobou srdca na koronárnu revaskularizáciu. Vyšetrenie má významný klinický benefit pri závažnej systolickej dysfunkcii ľavej komory s jej ejekčnou frakciou < 30 %. Definitívne vymedzenie špecifických skupín pacientov, profitujúcich z vyšetrenia viability, však nie je t. č. známe. Akceptovanými diagnostickými metódami sú dobutamínová záťažová echokardiografia, 201Tl-, resp. 99mTc-scintigrafia myokardu a pozitrónová emisná tomografia s 18F-deoxyglukózou. Tieto metódy predikujú reverzibilitu systolickej dysfunkcie ľavej komory s vysokou a vzájomne porovnateľnou senzitivitou (~ 80 %). Odlišujú sa špecificitou, ktorá je najvyššia pre dobutamínovú záťažovú echokardiografiu (80 – 85 %) a najnižšia pre 201Tl-scintigrafiu myokardu (50 – 55 %).
Kľúčové slová: viabilný myokard – hibernovaný myokard – omráčený myokard – záťažová echokardiografia – scintigrafia myokardu – ischemická choroba srdca

Dúbrava J. Viable myocardium. Part 2. Comparison of methods, clinical importance and treatment. Cardiol 2000;9(1):32–41.
The second part of the overview article presents the comparison of diagnostic methods, the analysis of practical aspects and limitations of the myocardial viability examination, current therapeutical approach to the viable myocardium and the trends of its evaluation in the future.
The main aim of the myocardial viability examination is the selection of suitable patients with coronary heart disease for coronary revascularization. The examination has important clinical benefits in severe left ventricular systolic dysfunction with its ejection fraction < 30 %. Groups of patients particularly profiting from the evaluation of myocardial viability yet have been not specified definitely. Accepted diagnostic methods are dobutamine stress echocardiography, 201Tl, resp. 99mTc scintigraphy and 18F-deoxyglucose positron emission tomography. These methods predict the reversibility of left ventricular systolic dysfunction with high and comparable sensitivity (~ 80 %). They differ in specificity, highest in dobutamine stress echocardiography (80 – 85 %) and lowest in 201Tl scintigraphy (50 – 55 %).
Key words: Viable myocardium – Hibernating myocardium – Stunned myocardium – Stress echocardiography – Myocardial scintigraphy – Coronary heart disease

Porovnanie metodík hodnotenia viability myokardu

V súčasnosti najpoužívanejšími metódami hodnotenia viability myokardu sú 201Tl-scintigrafia, dobutamínová záťažová echokardiografia (DZE) a pozitrónová emisná tomografia (PET). Všetky predikujú reverzibilitu dysfunkcie s vysokou a približne rovnakou senzitivitou (okolo 80 %). Odlišujú sa špecificitou, ktorá je najvyššia pre DZE (80 –  85 %), najnižšia pre 201Tl-scintigrafiu (50 – 55 %) (1).

Podľa metaanalýz (2, 3) doteraz vykonaných štúdií, ktoré sa porovnávali so zlatým štandardom, t. j. zlepšením funkcie po revaskularizácii, možno konštatovať:

– pozitívna prediktívna hodnota DZE (83 %) je analogická ako pri PET (82 %) a obe sú vyššie ako pri 201Tl--scintigrafii (69 %). Čiže, ak chceme predikovať zlepšenie funkcie myokardu po revaskularizácii, valídnejšia je DZE, resp. PET ako 201Tl-scintigrafia myokardu;

– negatívna prediktívna hodnota je najvyššia pri 201Tl--scintigrafii (90 %) a opäť veľmi podobná, ale nižšia je pri DZE (81 %) a PET (83 %). Ak chceme predikovať nezlepšenie funkcie myokardu po revaskularizácii, valídnejšia je 201Tl-scintigrafia než DZE, resp. PET. Čím vyšší je počet neviabilných segmentov, tým nižšia je pravdepodobnosť, že po revaskularizácii sa predĺži prežívanie, zlepší globálna systolická funkcia ľavej komory (ĽK) a záťažová kapacita.

Globálne možno hlavné metodiky používané na identifikáciu viability charakterizovať takto:

1. PET – vysoká senzitivita, ale o málo nižšia špecificita. Vysoké náklady a limitovaná dostupnosť znižujú jej praktickú použiteľnosť. Ako jediná z uvedených metodík ponúka možnosť kvantifikácie myokardiálnej koronárnej perfúzie. Priestorová rozlišovacia schopnosť PET je t. č. pomerne nízka – asi 4 mm – nižšia ako pri DZE.

2. 201Tl, resp. 99mTc scintigrafia myokardu – široko používaná metóda s  veľmi vysokou senzitivitou, ale nízkou špecificitou. Cena je asi 4 – 5-krát nižšia ako pri PET, ale dávka žiarenia je asi 20-násobná. Výhodou scintigrafie (a aj PET) je, že výsledky nie sú zaťažené subjektivitou vyšetrujúceho, a že obe metódy možno použiť takmer u každého pacienta.

3. DZE – široko používaná, najdostupnejšia a ekonomicky najvýhodnejšia metóda. Senzitivita je nevýznamne nižšia ako pri predchádzajúcich metódach, ale špecificita je najvyššia. DZE a PET majú porovnateľnú a významne vyššiu pozitívnu prediktívnu hodnotu ako scintigrafia myokardu. Limitáciou je náročné hodnotenie, zaťažené subjektivitou vyšetrujúceho. Vzhľadom na požiadavku adekvátnej echogenity transtorakálnu DZE nemožno použiť u každého pacienta. Tento problém však možno preklenúť transezofageálnou DZE.

Asi 80 %-ná senzitivita DZE pri detekcii viability môže poukazovať na to, že v niektorých oblastiach hibernovaného myokardu je rovnováha medzi hypoperfúziou a kontraktilnou hypofunkciou pri vyčerpanej koronárnej rezerve taká „delikátna“, že akákoľvek katecholamínová stimulácia vyvolá len ischémiu, ale nezvýši kontraktilnú funkciu (2). Podľa Cornela a spol. má DZE nízku spoľahlivosť pri predikcii funkčného zlepšenia hypokinetických segmentov, na rozdiel od akinetických a dyskinetických segmentov (4).

Je známe, že mnoho dysfunkčných segmentov vychytáva 201Tl, ale nemajú kontraktilnú rezervu pri DZE. Napríklad Panza a spol. (5) porovnali 201Tl-scintigrafiu myokardu s nízkodávkovanou transezofageálnou DZE u pacientov s chronickou ICHS. Zistili dobrú zhodu pri segmentoch, považovaných za neviabilné. Oproti tomu len 64 % segmentov, ktoré spĺňali kritériá viability pri 201Tl-scintigrafii, preukázalo kontraktilné zlepšenie pri DZE. Pre túto diskrepanciu jestvuje viacero vysvetlení. Najplauzibilnejšou sa zdá skutočnosť, že mnohé akinetické segmenty sú tvorené „mixtúrou“ jazvy (často obmedzenej subendokardiálne) a normálneho myokardu s adekvátnou perfúziou. Ťažká hypoperfúzia subendokardiálnych vrstiev spôsobuje akinézu segmentu napriek normálnej perfúzii v strednej a subepikardiálnej zóne. Normálne vychytávanie 201Tl v týchto zónach spôsobí, že celková aktivita v segmente je > 50 %, a preto sa segment pri 201Tl-scintigrafii považuje za viabilný. Iným vysvetlením, prečo niektoré segmenty, považované za viabilné, pri 201Tl-scintigrafii nereagujú na dobutamín, je ich „ťahový“ („tethering“) efekt na susediacu extenzívnu jazvu. Ďalším vysvetlením je časový faktor – obdobie, kedy sa vykonalo vyšetrenie funkcie ĽK po revaskularizácii. Podľa súčasných poznatkov môže trvať niekoľko mesiacov, kým nastane po revaskularizácii úplná morfologická, metabolická a funkčná reštitúcia dysfunkčného myokardu (6).

Okrem 201Tl-scintigrafie aj PET „označí“ viac dysfunkčných segmentov ako viabilných než DZE. Tento rozdiel ide pri PET „na vrub“ hibernovaného myokardu, pretože je známa excelentná korelácia medzi PET a DZE pri identifikácii omráčeného myokardu. Zdá sa, že 201Tl-scintigrafia nadhodnocuje reštitučný funkčný potenciál revaskularizácie, t. j. je príliš senzitívna (2).

Zriedkavejšie sú údaje o porovnaní iných metodík. Dve štúdie porovnávali perfúziu (MKE – myokardiálna kontrastná echokardiografia) a kontraktilnú rezervu (DZE) pri predikcii reštitúcie funkcie ĽK pri chronickej ischemickej chorobe srdca (ICHS) po revaskularizácii. De Filippi a spol. (7) zistili vyššiu pozitívnu prediktívnu hodnotu pre DZE (85 %) než pre MKE (55 %). Štúdia poukazuje na skutočnosť, že pri chronickej ICHS jestvujú perfundované oblasti myokardu bez kontraktilnej rezervy. Ide o analógiu tvrdenia, že 201Tl-scintigrafia identifikuje viac viabilných segmentov ako DZE. Táto paralela vyplýva zo skutočnosti, že MKE rovnako ako 201Tl- scintigrafia detegujú perfúziu myokardu. Čiže kontraktilná rezerva pri DZE sa zdá lepším prediktorom reštitúcie funkcie ĽK po revaskularizácii ako perfúzia myokardu pri 201Tl-scintigrafii alebo MKE (8). Perfúzne metódy sa považujú za príliš senzitívne (8, 9). Vysvetlením je skutočnosť, že kontraktilná rezerva aj funkčné zlepšenie po revaskularizácii vyžadujú prahovú masu funkčne intaktných kardiomyocytov, kým perfúziu možno detegovať aj v ostrovčekoch viabilných myocytov, obklopených prevažujúcim fibróznym tkanivom bez možnosti funkčného zlepšenia (8).

Porovnanie DZE a 201Tl-scintigrafie komplikuje niekoľko skutočností. Vyšetrovacie roviny pri oboch metódach nie sú identické. Komparácia metód závisí aj od stupňa regionálnej dysfunkcie. Kým pri hypokinetických segmentoch je zhoda 82 %, pri akinetických segmentoch len 43 % (10). Inotropná rezerva sa manifestuje pravdepodobnejšie v hypokinetických než akinetických alebo dyskinetických segmentoch. Pozitívna prediktívna hodnota 201Tl-scintigrafie je pre akinetický myokard podstatne nižšia ako pre všeobecne dysfunkčný myokard (10). Rozhodujúce je aj obdobie, keď sa po revaskularizácii hodnotí funkcia ĽK. Je pravdepodobné, že segmenty, ktoré sa javia viabilné pri DZE, skôr obnovia kontraktilnú funkciu ako tie segmenty, ktoré pri DZE nejavia kontraktilnú rezervu, ale vychytávajú 201Tl. Neskoršie menované sa tiež funkčne zotavia, ale potrebujú na to dlhší čas (2). Ďalšou limitáciou porovnávania DZE a 201Tl-scintigrafie sú ich vlastné metodologické problémy. DZE je zaťažená subjektívnym hodnotením a v budúcnosti bude vyžadovať vývoj metód, ktoré budú lepšie objektivizovať vyšetrenie. V literatúre možno nájsť aj extrémne názory, napr. McGhiea a Weymana (11), ktorí hodnotia DZE ako „úplne subjektívnu metódu“. 201Tl--scintigrafia je limitovaná artefaktmi mäkkých tkanív, prítomnými najmä pri ťažko dilatovanej ĽK a pohybovými artefaktmi. Druhou hlavnou limitáciou 201Tl-scintigrafie je jej obmedzená rozlišovacia schopnosť (11).

Napriek početným nedoriešeným otázkam a problémom je evidentné, že ak DZE, scintigrafiu myokardu alebo PET vykonávajú skúsení a dobre trénovaní operátori, všetky metodiky poskytujú veľa užitočných informácií, ktoré sa môžu premietnuť do konkrétnej starostlivosti o pacientov s ischemickou dysfunkciou ĽK.

Klinický význam vyšetrovania viability myokardu

Rozhodujúcim klinickým dôvodom pre vyšetrovanie viability myokardu je zhodnotenie indikácie pacienta s ICHS a slabou systolickou funkciou ĽK na revaskularizáciu. Hlavným benefitom vyšetrovania viability je zlepšenie regionálnej a globálnej systolickej funkcie ĽK po revaskularizácii u správne indikovaného pacienta. Existujú štúdie, podľa ktorých z revaskularizácie profitujú len tí pacienti s ťažkou dysfunkciou ĽK, u ktorých je prítomný viabilný myokard (12, 13). Preto selekcia pacientov s ťažkou systolickou dysfunkciou ĽK na revaskularizáciu by mala zahŕňať aj precízne hodnotenie viability (1). Zlepšenie globálnej systolickej funkcie ťažko dysfunkčnej ĽK znamená výraznú redukciu kardiovaskulárnej morbidity a mortality.

Prítomnosť viabilného myokardu je klinicky významná pri nasledovných stavoch a súčasnej systolickej dysfunkcii ĽK: chronickej ischemickej chorobe srdca (ICHS), po akútnom infarkte myokardu (AIM), po komplikovaných koronárnych intervenciách a iných kardiochirurgických výkonoch (3). Dôkaz viabilného myokardu môže byť u nich dôvodom na agresívnu farmakologickú a mechanickú podporu ako preklenutie obdobia pred revaskularizácou.

U väčšiny pacientov s ICHS je indikácia na revaskularizáciu daná symptómami a anatomickými pomermi na koronárnych artériách. Preto pacienti, u ktorých je prítomnosť viabilného myokardu rozhodujúcou indikáciou na revaskularizáciu, nie sú tí, u ktorých primárne dominuje angína pektoris (14). Pre klinickú prax je dôležité, že hodnotenie viability nie je potrebné u pacientov bez alebo len s miernou systolickou dysfunkciou ĽK. U týchto pacientov nie je totiž po revaskularizácii zlepšenie globálnej systolickej funkcie ĽK také, aby podstatne zlepšovalo prognózu a pomer „cost/benefit“ nie je na strane prínosu vyšetrenia (14). Vyšetrovanie viability je najrelevantnejšie u pacientov s ťažkou systolickou dysfunkciou ĽK, s jej ejekčnou frakciou (EF ĽK) < 30 % a kongestívnym srdcovým zlyhaním. Niektorí z týchto pacientov sú kandidátmi transplantácie srdca. Prítomnosť významnej masy viabilného myokardu u nich mení terapeutický postup – namiesto transplantácie sa volí revaskularizácia, ktorá je pre pacienta podstatne menej zaťažujúca a najmä dostupnejšia, je oveľa ekonomickejšia a významne zlepšuje klinický stav. Dreyfus a spol. (15) sledovali 46 pacientov s priemernou EF ĽK = 23 ± 6 %, u ktorých sa po verifikácii dostatočnej masy viabilného myokardu zmenil terapeutický postup z plánovanej transplantácie srdca na koronárnu revaskularizáciu. Dvojročné prežívanie pacientov bolo 87 %.

Existujú aj pacienti s EF ĽK > 30 %, ktorí profitujú z vyšetrenia viability, ale na ich presnú špecifikáciu treba realizovať veľké kontrolované štúdie (14). Hodnotenie viability má u konkrétneho pacienta význam len vtedy, ak uňho existuje reálny predpoklad revaskularizácie. Bonow (2) to vyjadril takto: „... identifikácia viability myokardu je len akademickým cvičením, pokiaľ sa nepremietne do revaskularizácie u pacienta so slabou funkciou ĽK ...“.

Zlepšenie systolickej funkcie ĽK nie je jediným benefitom revaskularizácie viabilného dysfunkčného myokardu. Redukcia dilatácie a remodelácie ĽK o.  i. znižuje výskyt komorových arytmií a znižuje riziko fatálnych koronárnych a cerebrálnych ischemických príhod.

Niekoľko štúdií sa zameralo na prognostický význam hodnotenia viability pri dysfunkcii ĽK. Eitzman a spol. (12) a Lee a spol. (13) zistili, že prognóza pacientov po AIM, kde sa zistil pri PET tzv. flow-function mismatch [t. j. nesúlad medzi (takmer) normálnou perfúziou a abnormálnou funkciou] a vykonala sa revaskularizácia, je podstatne lepšia v zmysle redukovanej mortality a morbidity v porovnaní s tými, ktorí sa liečili len medikamentózne. Naopak u pacientov, kde bol prítomný „match“ vzor, nebol podstatný rozdiel v prognóze u revaskularizovaných versus len medikamentózne liečených pacientov. Gioia a spol. (16) zistili 13 %-nú ročnú mortalitu medikamentózne liečených pacientov s ICHS a dysfunkciou ĽK s viabilným myokardom detegovaným 201Tl-scintigrafiou, v porovnaní s len 6 %-nou ročnou mortalitou revaskularizovaných pacientov s viabilným myokardom. Di Carli a spol. (17) referovali 50 %-nú ročnú mortalitu pacientov s ICHS a dysfunkciou ĽK s viabilným myokardom identifikovaným PET, ktorí sa liečili len medikamentózne, v porovnaní s len 12 %-nou ročnou mortalitou revaskularizovaných pacientov. Rozsah zlepšenia symptómov srdcového zlyhania po aortokoronárnom by-passe (CABG) bol úmerný predoperačnému rozsahu viability (18). V súbore Leea a spol. (13) 48 % pacientov s viabilným myokardom detegovaným PET, liečených len medikamentózne, prekonalo za obdobie 17 ± 9 mesiacov aspoň jednu koronárnu príhodu, v porovnaní s len 8 % pacientov, ktorí boli revaskularizovaní. Z praktického hľadiska je veľmi významné, že prítomnosť viabilného nerevaskularizovaného myokardu je prognosticky horšia v porovnaní s fibrotickou jazvou v zmysle vyššieho výskytu kardiálnych príhod (19).

Výsledky týchto štúdií poukazujú na záver, že pacienti po AIM s ťažkou systolickou dysfunkciou a dostatočnou masou viabilného myokardu majú byť revaskularizovaní. Reštitúcia funkcie ĽK po revaskularizácii závisí od viacerých faktorov. Prítomnosť a rozsah reverzibilne dysfunkčného myokardu je len jedným z nich. Preto sama detekcia viabilného myokardu nie je indikáciou na invazívne riešenie (14). Indikácia revaskularizácie vyplýva zo subjektívnych ťažkostí, anatomických pomerov na koronárnych artériách, funkcie ĽK a indukovateľnosti ischémie pri záťaži. Ak sa však indikácia revaskularizácie opiera o nález viability, treba stanoviť nielen jej prítomnosť, ale aj rozsah. Na to, aby po revaskularizácii bolo možné očakávať zlepšenie EF ĽK, musí byť rozsah reverzibilnej dysfunkcie aspoň 20 % masy ĽK (20). V súčasnosti nie je dostatok údajov o efekte revaskularizácie u asymptomatických pacientov (bez manifestného srdcového zlyhania) s ťažkou dysfunkciou ĽK danou hibernáciou myokardu pri chronickej ICHS (14).

Vyšetrovanie viability myokardu v   reálnej praxi

Vyšetrovanie viability v  klinickej praxi predostiera viacero závažných otázok, predovšetkým:

1. ktorých pacientov indikovať na vyšetrenie,

2. ktorú metódu zvoliť,

3. kedy a ako hodnotiť efekt vyšetrenia viability.

 

Ad 1 (indikácia vyšetrenia). Vzhľadom na uvedené poznatky o patofyziologickom, klinickom a prognostickom význame hodnotenia viability sa považuje toto vyšetrenie za indikované u pacientov s chronickou ICHS alebo po AIM so závažnou systolickou dysfunkciou ĽK. Termín „závažná“ však nie je stanovený jednoznačne. Všetky dostupné práce sa zhodujú v tom, že z vyšetrenia viability profitujú pacienti s EF ĽK < 30 %. Rovnako jestvuje zhoda v tom, že nie je potrebné vyšetrovať pacientov bez globálnej systolickej dysfunkcie ĽK. V súčasnosti nie je stanovené, aký má byť prístup k zostávajúcej skupine, t. j. pacientom s miernou a stredne ťažkou dysfunkciou. V tejto situácii možno vyšetrenie viability považovať za „kamienok v diagnostickej mozaike“, smerujúcej k odpovedi na otázku, či pacienta indikovať na revaskularizáciu. Kým nebudú stanovené pre týchto pacientov presnejšie odporúčania, treba vyšetrenie viability indikovať individuálne. Treba však zdôrazniť, že vyšetrovanie viability má význam len tam, kde jestvujú reálne predpoklady pre revaskularizáciu.

Podľa Baxa a spol. (21) možno u pacientov s relatívne zachovanou systolickou funkciou ĽK (EF ĽK > 35 %) a angínou pektoris, limitujúcou kvalitu života, indikovať koronárnu revaskularizáciu bez predchádzajúceho vyšetrovania viability. Naopak, pri EF ĽK Ł 35 % a symptómoch srdcového zlyhania odporúčajú revaskularizáciu, len ak sa dokáže viabilný myokard. Pri absencii viability sa odporúča medikamentózna liečba alebo transplantácia srdca.

Marwick (3) navrhol algoritmus na indikáciu intervenčného riešenia u pacientov s viaccievnym postihnutím a dysfunkciou ĽK (obrázok 1). V algoritme má významné postavenie vyšetrenie viability. Ak sa prostredníctvom PET alebo DZE zistí viabilný myokard, riziko kardiálnych príhod je vysoké a pacient má byť revaskularizovaný. Pacienti, u ktorých viabilný myokard nie je prítomný, nemusia profitovať z revaskularizácie, hoci na definitívne závery sú potrebné veľké kontrolované štúdie (22). U nich treba pokračovať v medikamentóznej liečbe. U pacientov s manifestným srdcovým zlyhaním Marwick odporúča vykonať symptómami limitovanú ergometriu na posúdenie záťažovej kapacity. Pri mierne zníženej pracovnej kapacite treba pokračovať v medikamentóznej liečbe. Pri významnom znížení treba zhodnotiť prítomnosť a rozsah viability. Ak je rozsah viability > 20 % masy ĽK, je indikovaná revaskularizácia. Ak je viabilná masa Ł 20 % ĽK, pokračuje sa vo farmakoterapii.

V súčasnosti sa odhaduje, že viabilitu je potrebné vyšetriť ročne v USA a Európe spolu u asi 100 000 – 150 000 pacientov. Vzhľadom na cenu a náročnosť vyšetrení v súčasnosti nemožno takýto počet realizovať (21). Paradoxne však možno očakávať, že potreba vyšetrení bude narastať, pretože sa zdá oprávnené zaviesť plošný skríningový program detekcie a liečby asymptomatickej dysfunkcie ĽK. Takýto program je „cost-effective“ (23).

 

Ad 2 (voľba metódy). Rozhodujúcim kritériom pre voľbu metódy je jej dostupnosť. Na Slovensku rovnako ako celosvetovo je najdostupnejšia DZE a scintigrafia myokardu. Kým dostupnosť scintigrafie je na Slovensku obmedzená, DZE by mala byť pri súčasnej už takmer všeobecnej dostupnosti echokardiografie reálne prístupná. Napriek tomu sa DZE vykonáva na Slovensku v súčasnosti len na ojedinelých pracoviskách, i to zväčša pri indikácii hodnotenia prítomnosti ICHS a nie viability. Širšie používanie nízkodávkovanej DZE sa odporúča aj vzhľadom na jej výhodnejšie cenové relácie v porovnaní so scintigrafiou myokardu. PET sa celosvetovo vykonáva len vo vybraných špičkových centrách, najmä pre veľmi vysoké finančné náklady. Použiteľnosť MKE sa v súčasnosti obmedzuje len na katetrizačné laboratóriá. Magnetická rezonancia prakticky prichádza do úvahy len výnimočne pre jej relatívnu nedostupnosť a časovú a finančnú náročnosť.

Marwick (3) publikoval atraktívny algoritmus pre voľbu metódy na vyšetrenie viability a pre voľbu terapeutického postupu pri viaccievnom postihnutí v závislosti od globálnej systolickej funkcie ĽK (obrázok 2). Ak sa u pacienta s miernou alebo stredne ťažkou systolickou dysfunkciou ĽK indikuje vyšetrenie viability, možno použiť ktorúkoľvek vyšetrovaciu metódu. U takéhoto pacienta je nevýhodou 201Tl-scintigrafie myokardu jej nízka špecificita. Pri miernej alebo stredne ťažkej dysfunkcii ĽK možno vykonať revaskularizáciu s nízkym perioperačným rizikom, a preto je nepravdepodobné, že prípadná falošná pozitivita 201Tl-scintigrafie myokardu by mohla mať pre pacienta vážnejšie nepriaznivé následky. Pri ťažkej dysfunkcii (EF ĽK < 30 %) je situácia odlišná. Postup závisí od koronarografického nálezu. Ak nie sú podmienky na revaskularizáciu, ďalšie vyšetrovanie viability je zbytočné a  treba pokračovať v  medikamentóznej terapii. Ak je revaskularizácia realizovateľná, odporúča sa vykonať najprv PET alebo 201Tl SPECT (single-photon emission computed tomography) scintigrafiu vzhľadom na ich vysokú senzitivitu. Ďalší postup závisí od rozsahu viability, resp. prítomnosti ischémie myokardu: 1. ak viabilita/ischémia nie je prítomná, treba pokračovať v medikamentóznej liečbe, 2. pri hraničnom náleze – nevýraznom rozsahu viability/ischémie – odporúča vykonať DZE, 3. pri rozsahu viability > 20 % masy ĽK, resp. výraznej ischémii sa indikuje revaskularizácia. Postup podľa nálezu DZE pri 2. situácii (= hraničný nález): a) negatívna DZE – medikamentózna liečba, b) pozitívna DZE – revaskularizácia, c) nejednoznačná DZE – individuálny postup. Marwick považuje DZE u pacientov s ťažkou systolickou dysfunkciou ĽK za „nadstavbové“ vyšetrenie oproti PET alebo 201Tl scintigrafii.

Zaujímavý praktický algoritmus navrhli aj Perrone-Filardi a spol. (10). Vychádzajú z toho, že mnohé segmenty, ktoré sa javia viabilné pri 201Tl-scintigrafii, nemajú kontraktilnú rezervu pri DZE. Čiže viabilita pri 201Tl-scintigrafii sa nerovná funkčnej reštitúcii. Pozitívna prediktívna hodnota DZE na úpravu funkcie ĽK je vyššia ako pri 201Tl-scintigrafii. Preto autori považujú za racionálnu túto stratégiu: ako prvý krok vykonať záťažovo-redistribučnú 201Tl-scintigrafiu s prípadnou reinjekciou 201Tl. Ak sa týmto vyšetrením zistí signifikantný rozsah viabilného myokardu, treba vykonať nízkodávkovanú DZE na posúdenie, aká časť viabilného myokardu stanoveného 201Tl-scintigrafiou má kontraktilnú rezervu. Ak sú výsledky podobné, potom je pravdepodobnosť funkčnej reštitúcie po revaskularizácii vysoká. Ak je kontraktilná rezerva pri DZE relatívne malá v porovnaní s rozsahom viability zistenom pri 201Tl-scintigrafii, „... možno len dúfať, že rozdiel medzi nimi predstavuje falošná negativita DZE“.

 

Ad 3 (hodnotenie efektu vyšetrenia viability). Hodnotenie systolickej funkcie ĽK po revaskularizácii slúži t. č. ako zlatý štandard na hodnotenie viability myokardu, a preto predstavuje spätnú kontrolu, či sa podľa nálezu vyšetrenia viability indikovala revaskularizácia správne alebo nie. Klinicky závažnou otázkou je stanovenie obdobia, kedy treba kontrolovať funkciu ĽK po revaskularizácii u pacientov s pôvodnou dysfunkciou ĽK, čiže kedy treba hodnotiť efekt vyšetrenia viability, ktoré sa vykonalo pred revaskularizáciou.

Obdobie prvého týždňa po výkone pravdepodobne ešte nie je ideálne vzhľadom na pretrvávajúcu omráčenosť myokardu a hyperadrenergný stav. Väčšina autorov preferuje po CABG obdobie 8 až 12 týždňov. Na hodnotenie efektu koronárnej angioplastiky (PTCA) je však tento termín problematický vzhľadom na vysoký výskyt restenóz v období 8 až 12 týždňov (14). Chaloupka a Elbl (24) odporúčajú záťažovú echokardiografiu po PTCA v intervale od jedného do šesť mesiacov, pretože výskyt restenóz je po 6 mesiacoch vzácny. Cornel a spol. (4) odporúčajú hodnotiť funkciu ĽK po CABG pri chronickej ICHS až „o niekoľko mesiacov“, kým Bax a spol. (21) tento údaj konkretizujú – o 4 až 6 mesiacov. Efekt revaskularizácie závisí od rozsahu viabilného myokardu, anatomických pomerov na koronárnych artériách, neprítomnosti perioperačného infarktu, úplnosti revaskularizácie a dlhodobej priechodnosti štepu.

Na otázku, kedy hodnotiť efekt revaskularizácie na reštitúciu systolickej funkcie ĽK, neexistuje v súčasnosti jednoznačná odpoveď. Dokonca aj v rámci jednej štúdie býva rozptyl veľmi veľký, napr. Perrone-Filardi a spol. (10) kontrolovali funkciu 20 – 196 dní po revaskularizácii.

Funkčná úspešnosť revaskularizácie, t. j. či sa vyšetrením pred revaskularizáciou detegovala „klinicky relevantná viabilita“, treba hodnotiť pri záťaži. Hodnotenie funkcie len v pokoji nie je pravdepodobne dostatočné (25). Pokojová funkcia po revaskularizácii sa zlepšuje, len ak je viabilná väčšina subendokardiálneho myokardu. Vyplýva to zo skutočnosti, že jednotlivé vrstvy myokardu nie sú funkčne rovnocenné (25). Pri nekrotickom (fibrotickom) subendokardiálnom myokarde sa pokojová funkcia ĽK po revaskularizácii pravdepodobne nezlepší, ani keď je väčšina zvyšku myokardu viabilná, pretože subepikardiálne a stredné vrstvy steny myokardu neparticipujú rozhodujúcim spôsobom na systolickom hrubnutí ĽK (26, 27). Podiel jednotlivých tretín steny ĽK na regionálnom hrubnutí myokardu progresívne stúpa od epikardu k endokardu. Endokardiálna tretina sama zodpovedá za viac než 50 % systolického hrubnutia steny (28).

Ak je subendokardiálny myokard nekrotický (fibrotický), iná situácia je pri záťaži, keď sa pod vplyvom katecholamínov zvýši hrubnutie viabilného myokardu vonkajších vrstiev a tým sa môže zlepšiť celková kontraktilita ĽK pri záťaži. Preto nezlepšenie pokojovej funkcie ĽK po revaskularizácii neznamená automaticky jej neúspech. Môže ísť totiž o situáciu, keď sa benefit prejaví len na viabilnom myokarde subepikardiálnych vrstiev pri záťaži.

Limitácie a súčasné problémy hodnotenia viability myokardu

Problematika vyšetrovania viability myokardu je relatívne nová a v súčasnosti jestvuje viacero problémov, ktoré treba doriešiť. Podľa McGhiea a Weymana (23) doterajšie štúdie „... nastolili viac otázok, ako ich vyriešili.“ Väčšina doposiaľ realizovaných štúdií je zaťažená niektorým z uvedených metodických problémov (14):

1. Interpretácia záveru vyšetrenia, pri ktorom sa zistí u pacienta po AIM aj rozsiahla masa viabilného myokardu, je sťažená možnosťou spontánneho zlepšenia regionálnej/globálnej systolickej funkcie ĽK v priebehu niekoľkých týždňov po AIM (29). Treba odpovedať na otázku, aká musí byť kvantita viabilného myokardu po AIM, oprávňujúca indikáciu revaskularizácie. V súčasnosti sa za hraničnú hodnotu považuje aspoň 20 % masy ĽK (3). Aké je relevantné načasovanie vyšetrovania viability po AIM vzhľadom na indikáciu na revaskularizáciu, nie je t. č. známe.

2. Štúdie na viabilitu myokardu zväčša porovnávajú dve rôzne metodiky, z ktorých ani jedna nemá 100 %-nú presnosť. Metódy by sa mali porovnávať so súčasným zlatým štandardom, t. j. reštitúciou funkcie po revaskularizácii. Tu však vzniká ďalší problém uvedený vyššie, že t. č. nie je presne stanovený termín, kedy sa má po revaskularizácii hodnotiť zlepšenie/nezlepšenie funkcie ĽK. Problematickí z hľadiska hodnotenia úpravy funkcie sú najmä pacienti po PTCA.

3. Zlatý štandard používaný v súčasnosti, t. j. zlepšenie funkcie po revaskularizácii, je nedokonalý – favorizuje význam subendokardiálnej vrstvy myokardu, ktorá je z funkčného hľadiska rozhodujúca (3).

4. Funkčný efekt revaskularizácie hodnotí väčšina štúdií „segmentálnym“ spôsobom – zlepšenie/nezlepšenie funkcie segmentu. Zlepšenie funkcie len malého počtu segmentov však nemusí mať významnejší klinický dosah. Málo štúdií hodnotilo efekt kvantitatívne, t. j. porovnaním EF ĽK pred a po výkone, čo je pre ďalší osud pacienta oveľa podstatnejšie. Hoci úprava regionálnej funkcie po revaskularizácii je v súčasnosti zlatým štandardom na hodnotenie validity diagnostických metód, rozhodujúcimi faktormi sú zlepšenie EF ĽK, záťažovej kapacity, kvality života, absencie recidív srdcového zlyhania a akútnych koronárnych syndrómov, zmiernenie remodelácie, oslabenie elektrickej instability, redukcia symptómov a predĺženie prežívania (3).

5. Vo viacerých štúdiách sa hodnotila viabilita myokardu u pacientov s miernou dysfunkciou ĽK. Štúdie by sa však mali zamerať na pacientov s ťažkou dysfunkciou, pretože u nich možno očakávať najväčší benefit. Nie je adekvátne extrapolovať závery zistené pri miernej dysfunkcii na pacientov s ťažkou dysfunkciou. Navyše nie je známe, či porovnateľná validita súčasných diagnostických metód na viabilitu myokardu, zistená pri miernej dysfunkcii, je komparabilná aj pri ťažkej dysfunkcii. V súčasnosti existuje len limitovaný počet štúdií na súboroch pacientov s ťažkou dysfunkciou.

6. Doterajšie štúdie mali zväčša malé súbory a neboli randomizované.

7. Mnohé štúdie konštatovali prítomnosť viabilného myokardu, ale nekorelovali ju s nálezom po revaskularizácii.

Liečba viabilného myokardu
Experimentálna liečba omráčeného myokardu 

Experimentálne sa omráčený myokard ovplyvňuje tromi skupinami farmák (30): 1. pozitívne inotrópnymi látkami (dopamín, dobutamín, izoproterenol, adrenalín, kalcium), 2. antioxidantmi, 3. blokátormi kalciových kanálov. Použitie 2. a 3. skupiny vyplýva z teórie vzniku omráčeného myokardu v dôsledku oxidatívneho stresu a alterácie homeostázy kalcia. Všeobecne by sa antioxidanty a blokátory kalciových kanálov mali podávať už preventívne pred nástupom ischémie, aby zabránili vzniku omráčenia. V súčasnosti však nie je bazálnou otázkou, ako liečiť omráčený myokard, ale či sa vôbec má liečiť a stimulovať ku kontrakcii, ak sa klinicky rozpoznal napr. niekoľko minút po reperfúzii (31). Omráčený myokard môže byť totiž po reperfúzii ochranným mechanizmom, podobne ako pri hibernovanom myokarde. Navyše podľa definície omráčený myokard má tendenciu spontánne upravovať systolickú funkciu. Inotropná stimulácia omráčeného myokardu je otázna, pretože pri prolongovanom trvaní môže zvýrazňovať ischémiu. Takáto liečba v kombinácii s terapiou redukujúcou afterload by sa mala rezervovať pre pacientov s ťažkou systolickou dysfunkciou a syndrómom nízkeho minútového výdaja, ale len v situácii bez aktuálnej ischémie (30).

Klinická liečba omráčeného myokardu

Liečba omráčeného myokardu môže byť klinicky významná v nasledujúcich situáciách:

Dysfunkcia ĽK pri repetitívnom omráčení myokardu.

Opakované epizódy ischémie myokardu s inkompletnou funkčnou reštitúciou a repetitívnym omráčením myokardu môžu spôsobovať závažnú systolickú dysfunkciu ĽK. Ferrari a spol. (30) navrhujú tento postup: 1. zistiť, či dysfunkčný myokard je viabilný a či je normálne perfundovaný aleho hypoperfundovaný, 2. zistiť kontraktilnú rezervu akinetického myokardu (vzhľadom na limitovanú validitu vyšetrovania kontraktilnej rezervy hypokinetického myokardu), 3. podľa koronarografie rozhodnúť, či perfúzny defekt je vhodný na intervenčnú alebo len na farmakologickú korekciu. Tento postup je analogický s vyššie uvedeným Marwickovým algoritmom (obrázok 2).

 

Omráčený myokard po AIM a pri nestabilnej angíne pektoris. Funkcia ĽK sa po trombolýze/PTCA pri AIM zotavuje s posunom 7 – 10 dní (32). Dôležitými faktormi rýchlosti reštitúcie sú stupeň reziduálnej stenózy a trvanie ischémie. Postischemická dysfunkcia ĽK je vzhľadom na možnosť spontánnej reperfúzie možná aj u pacientov s AIM bez trombolýzy/PTCA. Omráčený myokard sa vyskytuje aj pri nestabilnej angíne pektoris, pretože tento syndróm je spôsobený tranzitórnymi epizódami ťažkej ischémie a reperfúzie bez ireverzibilného poškodenia myokardu, ale nie vždy s kompletnou funkčnou reštitúciou. V týchto situáciách poskytuje užitočné informácie DZE. Ak sa pri DZE verifikuje kontraktilná rezerva bez provokácie ischémie, dysfunkčný myokard je omráčený a prechodná pozitívna inotropná podpora zlepší funkciu ĽK i prípadnú relatívnu mitrálnu insuficienciu.

 

Omráčený myokard po kardiochirurgických výkonoch na otvorenom srdci. Prechodná systolická dysfunkcia ĽK po CABG je častá a je spôsobená globálnou a úplnou ischémiou. Dysfunkcia po CABG je zväčša reverzibilná do 24 – 48 hodín (33). Protrahované pooperačné trvanie omráčeného myokardu môže významne zvyšovať morbiditu a mortalitu u vysokorizikových pacientov s nízkou predoperačnou funkciou ĽK, s prolongovaným zaklemovaním aorty a s predoperačnou nestabilnou angínou pektoris. V súčasnosti prebiehajú u týchto pacientov klinické štúdie s profylaktickým predoperačným podávaním antioxidantov a antagonistov kalcia, ktorých cieľom je zistiť, či možno takto inhibovať, resp. redukovať postoperačné omráčenie myokardu (30).

Omráčený myokard po PTCA a po uvoľnení koronarospazmu. Podľa Ferrariho a spol. (30) ide o vzácny fenomén, pravdepodobne pre krátke trvanie regionálnej ischémie. Reperfúzia po PTCA a pri Prinzmetalovej angíne pektoris obvykle nespôsobuje postischemickú systolickú dysfunkciu. PTCA môže spôsobovať prechodné zhoršenie diastolickej funkcie ĽK. Omráčený myokard v týchto situáciách nevyžaduje liečbu.

 

Liečba hibernovaného myokardu

Na rozdiel od omráčeného myokardu v  tejto kapitole uvádzame len klinickú liečbu hibernovaného myokardu. O jeho experimentálnej liečbe existujú t. č. len obmedzené poznatky, čo je v súlade s ojedinelými literárnymi údajmi o animálnych modeloch hibernácie (34, 35).

O reperfúzii hibernovaného myokardu sa treba rozhodnúť po zhodnotení troch aspektov (30): 1. symptomatológie pacienta (prítomnosť a závažnosť angíny pektoris, indukovateľnej ischémie alebo srdcového zlyhania), 2. koronárnej anatómie (vhodná alebo nevhodná na revaskularizáciu), 3. závažnosti systolickej dysfunkcie ĽK.

Z klinického hľadiska je veľmi dôležitá skutočnosť, že dostatočný rozsah hibernovaného myokardu môže zmeniť liečebnú stratégiu pri ťažkých ischemických kardiomyopatiách z transplantácie srdca na CABG. Táto zmena prináša významný benefit nielen pre pacienta, ale redukuje aj ekonomické náklady. Preto je oprávnené u každého pacienta s ťažkou ischemickou kardiomyopatiou pred indikáciou transplantácie srdca najprv pátrať po prítomnosti a rozsahu viabilného myokardu (30).

Na rozdiel od omráčeného myokardu v súčasnosti neexistujú údaje o farmakologickej liečbe hibernovaného myokardu.

Trendy hodnotenia viability myokardu v budúcnosti

Základnou podmienkou na objasnenie uvedených metodologických nejasností a iných problémov spojených s relevanciou vyšetrovania viability myokardu je realizácia veľkých randomizovaných prospektívnych štúdií, porovnávaných so zlatým štandardom – t. j. s hodnotením funkcie ĽK po revaskularizácii. Tieto štúdie by mali dať odpoveď na základné otázky: u ktorých pacientov, kedy a ako vyšetrovať viabilitu myokardu. V budúcnosti bude potrebné dosiahnuť kvantitatívne hodnotenie všetkých metód (týka sa to najmä DZE) a stanoviť jednotné, všeobecne používané protokoly vyšetrení. Prínos možno intuitívne očakávať od principiálne nových technológií, napríklad trojdimenzionálnej rekonštrukcie obrazu pri DZE (11), ale aj od technológií zameraných na zlepšenie rozlišovacej schopnosti jestvujúcich metodík. V súčasnosti ešte nie je známa validita nového diagnostického prístupu – 18F-deoxyglukózovej SPECT. Podľa doterajších výsledkov táto metóda má rovnaké výhody a nevýhody ako 18F-deoxyglukózová PET (1). Ešte nie je tiež jednoznačne stanovené, či 99mTc SPECT-scintigrafia je valídnejšia ako 201Tl--SPECT scintigrafia. Z hľadiska metodiky MKE rozhodujúci a dokonca až „revolučný“ bude vývoj kontrastnej látky, ktorú bude možné spoľahlivo podávať do periférnej vény. Jedine dostupnosť takejto látky umožní široké rutinné „bed-side“ použitie MKE. Bude treba vykonať štúdie na stanovenie významu ultrazvukovej charakteristiky tkanív (tissue doppler imaging) pri detekcii viabilného myokardu. Podľa limitovaných doterajších poznatkov má táto neinvazívna metodika potenciál odlíšiť reverzibilne a ireverzibilne dysfunkčný myokard (36).

Súhrn

1. Hlavným cieľom vyšetrovania viability myokardu je selekcia vhodných pacientov na koronárnu revaskularizáciu, ktorí z nej budú klinicky významne profitovať v dôsledku zlepšenia globálnej systolickej funkcie ĽK. Prítomnosť viabilného revaskularizovaného myokardu je prognosticky lepšia v zmysle zníženej kardiovaskulárnej morbidity a mortality oproti prítomnosti viabilného myokardu liečeného len konzervatívne. Viabilný nerevaskularizovaný myokard je v uvedených aspektoch prognosticky horší ako nekrotický myokard porovnateľného rozsahu.

2. Vyšetrovanie prítomnosti a rozsahu viabilného myokardu sa považuje v súčasnosti za klinicky relevantnú diagnostickú metódu s reálnym terapeutickým odrazom a profitom v manažmente vybraných skupín pacientov s chronickou ICHS. Identifikácia viability myokardu má významný klinický benefit pri závažnej globálnej systolickej dysfunkcii ĽK (EF ĽK < 30 %). U mnohých pacientov indikovaných na transplantáciu srdca možno po stanovení dostatočného rozsahu viability myokardu zmeniť plánovaný terapeutický postup na výhodnejšiu koronárnu revaskularizáciu. Vyšetrovanie viability myokardu nemá významnejší klinický prínos u pacientov s dostatočnou globálnou systolickou funkciou ĽK. Definitívne vymedzenie špecifických skupín pacientov, profitujúcich z vyšetrenia viability, v súčasnosti však nie je známe.

3. Spomedzi viacerých diagnostických metód na detekciu viability myokardu sú v súčasnosti etablovanými metódami nízkodávkovaná DZE, 201Tl-scintigrafia myokardu, resp. 99mTc-scintigrafia myokardu a PET s 18F-deoxyglukózou. Všetky uvedené metódy predikujú reverzibilitu systolickej dysfunkcie ĽK s vysokou a vzájomne porovnateľnou senzitivitou (okolo 80 %). Odlišujú sa špecificitou, ktorá je najvyššia pre DZE (80 – 85 %) a najnižšia pre 201Tl-scintigrafiu myokardu (50 – 55 %).

4. Výber diagnostickej metódy na stanovenie viability myokardu je daný predovšetkým jej lokálnou dostupnosťou a ekonomickými aspektmi. Všeobecne sa preto v praxi používajú predovšetkým DZE a 201Tl-scintigrafia myokardu, resp. 99mTc-scintigrafia myokardu. Na Slovensku sa v súčasnosti vyšetrovanie viability myokardu vykonáva len obmedzene a nemá všeobecne významnejšiu úlohu pri indikácii revaskularizácie.

5. V súčasnosti existuje mnoho nezodpovedaných metodických, klinických a prognostických otázok, ktoré sa týkajú vyšetrovania viability myokardu. Vzhľadom na klinickú relevanciu detekcie viability bude nevyhnutné dať na ne odpovede po realizácii rozsiahlych prospektívnych multicentrických štúdií.

Literatúra

  1. Vanoverschelde JLJ, Gerber B, Pasquet A, et al. Nuclear and echocardiographic imaging for prediction of reversible left ventricular ischemic dysfunction after coronary revascularization: current status and future directions. J Cardiovasc Pharmacol 1996;28(Suppl.1):S27–S36. 
  2. Bonow RO. Identification of viable myocardium. Circulation 1996;94:2674–2680.
  3. Marwick TH. The viable myocardium: epidemiology, detection, and clinical implications. Lancet 1998;351:815–819.
  4. Cornel JH, Bax JJ, Fioretti PM. Assessment of myocardial viability by dobutamine stress echocardiography. Cur Opin Cardiol 1996;11:621–626.
  5. Panza JA, Dilsizian V, Laurienzo JM, et al. Relation between thallium uptake and contractile response to dobutamine: implications regarding myocardial viability in patients with chronic coronary artery disease and left ventricular dysfunction. Circulation 1995;91:990–998.
  6. van der Wall EE, Vliegen HW, de Roos A, et al. Magnetic resonance techniques for assessment of myocardial viability. J Cardiovasc Pharmacol 1996;28(Suppl.1):S37–S44.
  7. De Filippi CR, Willet DL, Irani WN, et al. Comparison of myocardial contrast echocardiography and dobutamine stress echocardiography in predicting recovery of regional left ventricular function after coronary revascularization. Circulation 1995;92:2863–2868.
  8. Grayburn PA. How good is echocardiography at assessing myocardial viability ? Am J Cardiol 1995;76:1183–1184.
  9. Ito H, Iwakura K, Oh H, et al. Temporal changes in myocardial perfusion patterns in patients with reperfused anterior wall myocardial infarction. Their relation to myocardial viability. Circulation 1995;91:656–662.
  10. Perrone-Filardi P, Pace L, Prastaro M, et al. Assessment of myocardial viability in patients with chronic coronary artery disease: rest – 4 hour – 24 hour 201Tl tomography versus dobutamine echocardiography. Circulation 1996;94:2712–2719.
  11. McGhie AI, Weyman A. Searching for hibernating myocardium. Time to reevaluate investigative strategies? Circulation 1996;94:2685–2688.
  12. Eitzman D, Al-Aouar Z, Kanter HL, et al. Clinical outcome of patients with advanced coronary artery disease after viability studies with positron emission tomography. J Am Coll Cardiol 1992;20:559–565.
  13. Lee KS, Marwick TH, Cook SA, et al. Prognosis of patients with left ventricular dysfunction, with and without viable myocardium after myocardial infarction. Relative efficacy of medical therapy and revascularization. Circulation 1994;90:2687–2694.
  14. Iskandrian AS, Heo J, Schelbert HR. Myocardial viability: methods of assessment and clinical relevance. Am Heart J 1996;132:1226–1235.
  15. Dreyfus GD, Duboc D, Blasco A, et al. Myocardial viability assessment in ischemic cardiomyopathy: benefits of coronary revascularization. Ann Thorac Surg 1994;57:1402–1408.
  16. Gioia G, Powers J, Heo J, et al. Prognostic value of rest-redistribution tomographic thallium-201 imaging in ischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol 1995;75:759–762.
  17. Di Carli MF, Davidson M, Little R, et al. Value of metabolic imaging with positron emission tomography for evaluating prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction. Am J Cardiol 1994;73:527–533.
  18. Di Carli MF, Asgarzadie F, Schelbert H, et al. Quantitative relation between myocardial viability and improvement in heart failure symptoms after revascularization in patients with ischemic cardiomyopathy. Circulation 1995;92:3436–3444.
  19. Williams MJ, Odabashian J, Lauer MS, et al. Prognostic value of dobutamine echocardiography in patients with left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 1996;27:132–139.
  20. Iliceto S, Galiuto L, Marchese A, et al. Analysis of microvascular integrity, contractile reserve, and myocardial viability after acute myocardial infarction by dobutamine echocardiography and myocardial contrast echoardiography. Am J Cardiol 1996;77:441–445.
  21. Bax JJ, van Eck-Smit BLF, van der Wall EE. Assessment of tissue viability: clinical demand and problems. Eur Heart J 1998;19:847–858.
  22. Pagley PR, Beller GA, Watson DD, et al. Improved outcome after coronary bypas surgery in patients with ischemic cardiomyopathy and residual myocardial viability. Circulation 1997;96:793–800.
  23. McMurray JV, McDonagh TA, Davie AP, et al. Should we screen for asymptomatic left ventricular dysfunction to prevent heart failure ? Eur Heart J 1998;19:842–846.
  24. Chaloupka V, Elbl L. Zátěžová echokardiografie. Praha: Maxdorf 1997:126.
  25. Kaul S. Response of dysfunctional myocardum to dobutamine. „The eyes see what the mind knows!“ J Am Coll Cardiol 1996;27:1608–1611.
  26. Myers JH, Stirling MC, Choy M, et al. Direct measurement of inner and outer wall thickening dynamics with epicardial echocardiography. Circulation 1986;74:164–172.
  27. Weintraub WS, Hattori S, Aggarwal JB, et al. The relationship between myocardial blood flow and contraction by myocardial layer in the canine left ventricle during ischemia. Circ Res 1981;48:430–438.
  28. Camarano G, Ragosta M, Gimple W, et al. Identification of viable myocardium with contrast echocardiography in patients with poor left ventricular systolic function caused by recent or remote myocardial infarction. Am J Cardiol 1995;75:215–219.
  29. Galli M, Marcassa C, Bolli R, et al. Spontaneous delayed recovery of perfusion and contraction after the first five weeks following anterior infarction: evidence for the presence of hibernating myocardium in the infarcted area. Circulation 1994;90:1386–1397.
  30. Ferrari R, Ceconi C, Curello S, et al. Left ventricular dysfunction due to the new ischemic outcomes: stunning and hibernation. J Cardiovasc Pharmacol 1996;28(Suppl.1):S18–S26.
  31. R, La Canna G, Giubbini R, et al. Stunned and hibernating myocardium: possibility of intervention. J Cardiovasc Pharmacol 1992;20:S5–S13.
  32. Ferrari L, La Canna G, Giubbini R, et al. Left ventricular dysfunction due to stunning and hibernation in patients. Cardiovasc Drugs Ther 1994;8:371–380.
  33. Bolli R. Myocardial stunning in man. Circulation 1993;86:1671–1691.
  34. Schulz R, Rose J, Martin C, et al. Development of short-term myocardial hibernation. Its limitation by the severity of ischemia and inotropic stimulation. Circulation 1993;88:684–695.
  35. Gerber B, Laycock SK, Melin JA, et al. Perfusion-contraction matching, inotropic reserve and vasodilatory capacity in a canine model of dysfunctional collateral-dependent myocardium. Circulation 1995;92(Suppl. I):314.
  36. Milunski MR, Mohr GA, Pérez JE, et al. Ultrasonic tissue characterization with integrated backscatter. Acute myocardial ischemia, reperfusion, and stunned myocardium in patients. Circulation 1989;80:491–503.
(c)1999 by Symekard s.r.o.